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"Die Natur hat uns nur einen Mund, aber zwei Ohren gegeben, was darauf hindeutet, dass wir weniger sprechen und mehr zuhören sollten!"

Zenon von Elea

(um 490 - 430 v. Chr.)

Es gibt kaum einen Beruf, der so sehr von zwischenmenschlicher Kommunikation mitbestimmt wird, wie der des Arztes. Das liegt vor allem an den Inhalten die gegenseitig ausgetauscht werden. In der Praxis sind gute Ärzte und gute Ärztinnen die, die in der Lage sind, das sensible Instrument Kommunikation angemessen einzusetzen. (Dies gilt vor allem für die ausreichende Information der Patienten.)

Dass das Instrument der Kommunikation zwischen Arzt und Patient nicht vernachlässigt werden darf, ist juristisch ganz klar festgelegt. Hier nur ein verkürztes Beispiel dafür:

"(1) Die Rechtsträger von Krankenanstalten haben sicherzustellen, dass unter Bedachtnahme auf den Anstaltszweck und das Leistungsangebot die Rechte der Patienten (Abs.2) in der Krankenanstalt beachtet werden und dass den Patienten die Wahrnehmung ihrer Rechte in der Krankenanstalt ermöglicht wird.

1. Patienten Informationen über die Ihnen zustehenden Rechte erhalten sowie ihr Recht auf Einsicht in die Krankengeschichte ausüben können;

2. Patienten ihr Recht auf Aufklärung und Information über die Behandlungsmöglichkeiten samt Risiken ausüben können;

3. auf Wunsch des Patienten ihm oder Vertrauenspersonen medizinische Informationen durch einen zur selbständigen Berufsausübung berechtigten Arzt in möglichst verständlicher und schonungsvoller Art gegeben werden."

"... Patienten können nur dann ihre Rechte auch wahrnehmen, wenn sie über die ihnen zustehenden Rechte informiert sind. Diese Information ist daher die Grundvoraussetzung für die Ausübung aller anderen Patientenrechte. Die organisationsrechtliche Verpflichtung, sicherzustellen, dass sich Patienten über ihre Rechte informieren können, steht daher an der Spitze der Patientenrechte (§ 11 Abs. 2 lit. a und b [= § 28 Abs. 2 Z. 1 und 2 ]).

... Ein weiteres grundlegendes Patientenrecht ist das Recht auf Aufklärung, da eine rechtsgültige Einwilligung in die zu setzenden medizinischen Maßnahmen eine vorhergehende umfassende Aufklärung voraussetzt."

Trotzdem steht es um die Kommunikation nicht zum Besten. Zahlreiche Studien beziffern die Mängel:

- von durchschnittlich 20 Minuten Ordination bleiben weniger als 1 Minute für Information an die Patienten (Waitzin und Stoeckle 1985)

- Patienten werden nach längstens 23 Sekunden unterbrochen, zehn Jahre vorher sogar schon nach 18 Sekunden (Puntnam 1996)

- 50% der Patienten wissen nach Ordination nicht, was ihnen gesagt wurde (DiMatteo 1991)

In vielen Fällen schadet es, wenn zwar der Arzt alles weiß, der Patient aber unmündig gehalten wird. Wir sprechen heute immer mehr von Co-construction und Enlisting, Verfahren, in denen Patienten gemeinsam mit ihren BehandlerInnen Diagnose und Therapie in gemeinsamen Gesprächen herausarbeiten.

Die moderne Medizin hat das meiste dem Auge zu verdanken. Die medizinische Psychologie versucht auch dem Ohr Wert beizumessen. Wir müssen lernen, dem zuzuhören, was uns unsere Patienten sagen. Ich denke es ist durchaus nicht falsch, wenn man das als psychologischen Blick bezeichnet.

In allen Wissenschaften werden die Erkenntnisse von der Einhaltung bestimmter Methoden abhängig gemacht, die wie Dogmen aufgefasst werden. Stärker und heftiger als in anderen Wissenschaften wird in der Medizin die Auseinandersetzung zwischen natur- und geisteswissenschaftlicher Betrachtung geführt - versinnbildlicht durch die Schlagworte Soma, Psyche und Psychosomatik.

Der Beruf der Ärztin und des Arztes braucht Menschen, die sich mit philosophischen, psychologischen und ethischen Fragen auseinandersetzen und deshalb in der Lage sind, zum objektiven Wissen und zur Machbarkeit angemessen Distanz zu halten, damit die subjektive Wirklichkeit der Patienten nicht verloren geht.

(weder an den Beipackzettel, das Informationsblatt, das Plakat oder den Befund...)

Get the patient involved, denn das ärztliche Gespräch ist weder ein absichtsloses Plaudern noch dient es der Information. Beides kann vorkommen, doch im Zentrum steht die Absicht, mit dem Patienten gemeinsam eine Sicht der momentanen gesundheitlichen Lage des Patienten zu erhalten. Es ist die Grundlage der positiven psychosomatischen Diagnose im Gegensatz zur Ausschließungsdiagnose ("nichts Organisches" liegt vor).

In der Arzt-Patient-Beziehung geht es einerseits darum, die Patientin/den Patienten sich ausreichend mitteilen zu lassen, um ein ganzheitliches Verständnis seiner Krankheit zu gewinnen. Andererseits muss der Arzt seine Informationen dergestalt an den Patienten weitergeben, dass die weitere Kooperation gesichert bleibt. Der Arzt kann aus der para- und körpersprachlichen Gestaltung der Mitteilung des Patienten wertvolle Puzzleteile für ein ganzheitliches Krankheitsverständnis gewinnen und durch die parasprachliche und körpersprachliche Gestaltung seiner eigenen Mitteilung sich selbst so in die Beziehung einbringen, dass die Kooperation von Seiten des Patienten gesichert bleibt.

Um eine befriedigende Kommunikationsbasis herstellen zu können, sollten Ärzte folgende, von Carl Rogers formulierten drei Kernvariablen der Gesprächsführung berücksichtigen:

Es werden keine Bedingungen an das Verhalten des Patienten gestellt, sie müssen sich nicht verstellen um akzeptiert zu werden

Der Arzt nimmt keine gespielte Rolle ein. Er verstellt sich nicht, um dem Patienten etwas vorzumachen

Der Arzt versetzt sich in die Erzählung des Patienten, damit er sie bei schwierigen gedanklichen Überlegungen begleiten kann und neue Blickwinkel anbieten kann

Eine beziehungsfördernde Kommunikation ist gerade deswegen so wichtig, weil die Qualität der Arzt - Patient - Beziehung ein wesentlicher Faktor im Zuge der Krankheitsverarbeitung ist. Zahlreiche Untersuchungen bestätigen den Einfluss den die Qualität der Arzt - Patient - Kommunikation auf die Lebensqualität und das Wohlergehen des Patienten hat. Die Annahme, dass eine stärker an den psychosozialen Bedürfnissen des Patienten orientierte Betreuung zu besserer psychischer Verfassung und damit auch zu besseren Heilungschancen führt, ist empirisch vielfach bestätigt. So zeigte eine dieser Studien - von Wimmer und Pelikan 1984 - dass ein Modellprogramm, dass sich auf die Informations- und Kommunikationsbedürfnisse der Patienten zur Vorbereitung auf operative Eingriffe konzentriert, eine Verkürzung der Aufenthaltsdauer, eine Senkung im Medikamentenverbrauch v.a. von Fieber- und Schmerzmittel aber auch Antibiotika und geringere Komplikationsraten zur Folge hat und dass sich Beschwerden verringerten und insbesondere postoperativ die Zufriedenheit dieser Patienten deutlich höher war als in der unvorbereiteten Patientengruppe.

In Österreich gibt es eine gesetzliche Verpflichtung zur Mitteilung der Diagnose aber keine Bestimmungen darüber wie sie erfolgen sollte. Es wird den Ärzten nahegelegt, sich in die Situation des Patienten einzufühlen, ihm Zeit zu geben und durch Nachfragen herauszufinden was der Patient von dem Gesagten aufgenommen hat.

Jedoch wird im medizinischen Alltag das Gespräch mit dem Patienten wenig honoriert. Im juristischen Streitfall muss der Arzt beweisen, dass er den Patienten angemessen aufgeklärt hat. Deswegen kann bei einigen Aufklärungsgesprächen der Eindruck entstehen, dass die Unterschrift des Patienten auf dem Aufklärungsbogen wichtiger ist, als was der Patienten tatsächlich verstanden hat, noch wie es ihm damit geht.

Obwohl die Diagnosemitteilung selbst nur ein zeitlich beschränkter Akt ist, leitet sie doch einen radikalen Wandel ein. Unspezifische Krankheitssymptome werden medizinisch klassifiziert und benannt. Der Klient wird zum „Fall". Die Vermutungen haben sich bestätigt oder die Diagnose trifft den Betroffenen wie ein Blitz aus heiterem Himmel. Mit der Diagnose erhält der Patient zumeist auch eine Handlungsanleitung für das weitere Vorgehen. Weitere Untersuchungen und Therapien werden besprochen und festgelegt. Der Betroffene nimmt die Situation je nach Befindlichkeit wahr. In der Regel wird er soviel der Information wahrnehmen, wie er im Moment verarbeiten kann. Ein Großteil der Information wird entweder gar nicht wahrgenommen, oder nicht behalten.

Unmittelbar nach der Mitteilung, an einer schwerwiegenden Erkrankung erkrankt zu sein, reagieren die meisten Menschen mit einem psychogenen Schock. Dieser psychogene Schockzustand führt dazu, dass Menschen gar nicht mehr wahrnehmen, was um sie passiert. Sie nehmen die Informationen, die ihnen der Arzt gibt nicht oder nur unvollständig auf und können sie somit auch nicht entsprechend verarbeiten. Das führt dann häufig dazu, dass Patienten gar nicht wissen, ob jemand mit ihnen gesprochen hat oder was besprochen wurde. Die psychogene Schockphase kann unterschiedlich lange dauern und sich auch im Laufe der Erkrankung wiederholen, vor allem dann, wenn es zu neuerlichen Befundverschlechterungen kommt.

Für den Arzt bedeutet die Schockphase des Patienten, dass er sich darauf einstellen muss, seine Mitteilungen häufiger zu wiederholen und sich auch durch gezieltes Nachfragen davon zu überzeugen, wie viel der Patient aufgenommen und verstanden hat.

Wenn wir von Diagnosemitteilung sprechen, muss uns bewusst sein, dass es sich dabei nicht um das einmalige Mitteilen von Fakten handelt, sondern um einen Prozess, der den ganzen Krankheitsverlauf begleitet. Dabei spielt die Kommunikation zwischen Arzt und Patient eine besondere Rolle.

Schwer erkrankte Patienten haben häufig das Bedürfnis, zu wissen, wie groß die Chancen sind, wieder gesund zu werden, oder wie lange sie noch zu leben haben. Es ist leicht nachvollziehbar, dass es sich hierbei um einen der schwierigsten Bereiche der Arzt-Patienten-Kommunikation handelt. Diese Frage zwingt den Arzt, sich mit der persönlichen Situation des Betroffenen auseinander zu setzten.

Der Arzt muss spätestes jetzt seine eigene Einstellung zu Sterben und Tod überdenken. Er ist mit seiner eigenen Betroffenheit konfrontiert und versucht eigene Ängste möglicherweise durch Vermeiden der Situation oder "Bagatellisierungsversuche" abzuwehren. Jedoch sowohl Bagatellisierungsversuche, als auch statistische Prozentangaben, werden dem Betroffenen nicht weiterhelfen und schützen nur den Behandler vor einer Auseinandersetzung mit der Thematik.

Um Klarheit zu gewinnen , sollte man sich selber einige Fragen stellen, bevor man antwortet:

- Was bedeutet diese oder jene Mitteilung für den Patienten und was ist das beste, was ich in dieser Situation geben kann?

- Welche Botschaft habe ich als Arzt, die der Patient braucht, um für seine Erkrankung und sein Leben die richtigen Entscheidungen zu treffen?

- Wie kann ich ihn unterstützen, damit er seine Möglichkeiten in der kommenden Zeit erkennt und auch nützen kann?

Das Klären des Wozu ist deswegen so wichtig, da man an der Antwort genau erkennen kann, ob der Patient wirklich genau wissen will wie lange er z.B. noch zu leben hat, oder ob er vielleicht die Wahrheitsmitteilung mit einer Mutprobe verwechselt. In der Auseinandersetzung mit dem Wozu kann auch dem Patienten deutlich werden, was die Frage und die damit verbundene Antwort für ihn bedeutet.

Ärzte müssen aber auch oft ungefragt Mitteilungen machen. Um die Situation und den Patienten richtig einschätzen zu können, ist es wichtig den Fragemodus beizubehalten.

- Welche Theorien über seine Erkrankung hat der Betroffene (subjektive Krankheitstheorien)?

Wichtig ist es, immer im Auge zu behalten, was dem Patienten bei der Prognosemitteilung weniger schadet, die Mitteilung oder das Verschweigen der "Wahrheit"!

Folgen der Missachtung von Kommunikationsregeln oder fehlende Gesprächsbereitschaft

Die Missachtung einfachster Kommunikationsregeln und fehlende Gesprächsbereitschaft bleiben in manchen Fällen nicht ohne unangenehme Folgen. Sie hängen vermutlich mit der Häufigkeit zusammen, beim Ombudsmann angezeigt zu werden oder in einen "Kunstfehlerprozess" verwickelt zu sein. Die Analyse von 1600 Beschwerden die den Ombudsmann in Großbritannien erreichten wies als häufigste "Ursache" Kommunikationsverweigerung auf.

Wenn Ärzte sich bei Beschwerden defensiv verhalten, dann steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Patienten an höhere Instanzen wenden - z.B. den Spitalsombudsmann. Die Beschwerde landet gewissermaßen "hinter dem Rücken des Arztes" bei den verantwortlichen offiziellen Beschwerdestellen. Es war also eher das Abblitzen als der tatsächliche Inhalt der Beschwerden ausschlaggebend.

- die Kommunikation mit dem Patienten rechtzeitig zu pflegen, damit man sich nicht erst dann, wenn schon ein Beschwerdeanlass gegeben ist, kennen lernt

Der Vorteil liegt darin, dass auch berechtigte Beschwerden oftmals nicht weiter verfolgt werden, weil der Anlass in einem offenen Gespräch thematisiert werden konnte. Fehler werden durchaus zugestanden. Der Verlauf von Beschwerden bei defensiver ärztlicher Kommunikation weicht daher entscheidend von dem im Rahmen eines kooperativen Verhaltens ab.

In einer weiteren Untersuchung wurden von Wendy Levinson die Kommunikationsstile von Ärzten mit und ohne "Kunstfehlerprozessen" verglichen. Untersucht wurden Arztpraxen in Oregon und Colorado mittels Videoanalyse der Visiten. Die wichtigsten Ergebnisse beziehen sich allesamt auf den Faktor Kommunikation.

- mehr Orientierungs - Statements bezüglich der zu erwartenden Handlungen während der Visite

Eine Vielzahl von Beobachtungen schlechter ärztlicher Kommunikation gipfelte schon vor Jahren im Toronto Consensus Statement (Simpson et al. 1991).

Es wurden 3 Grundregeln zur Verbesserung der Kommunikation mit Patienten empfohlen:

Damit Patienten nicht ständig innerlich damit befasst sind, ihre Ängste und Sorgen zu kontrollieren, sollten die Patienten diese aussprechen dürfen. Damit sie ihre Symptome besser deuten lernen und nicht überreagieren müssen, sollten sie in ihnen "unterrichtet" werden.

Damit der Arzt überhaupt den Zugang zum Patienten findet, sollten Ärzte sich auf das Zuhören konzentrieren und Empathie erlernen bzw. trainieren. Letzteres gehört zu den höchsten kognitiven Leistungen und ist übrigens ein differentielles Merkmal unseres Menschseins gegenüber der Tierwelt: die Fähigkeit sich in andere zu versetzen! Die Voraussetzung für Empathie ist die eigene bewusste Gefühlswahrnehmung, denn nur sie ermöglicht uns zu erkennen, in welchem Gefühlszustand sich eine Person befindet und wie eine bestimmte Situation erlebt wird.

Es ist unwidersprochen, dass es vom Vorteil ist - um in allen Bereichen des täglichen Lebens Kommunikation umfassender und besser zu verstehen - sich zum eigenen wie auch zum Vorteil des Gegenübers in Kommunikation einzuüben. Dies ist daher auch in der multiprofessionellen Kommunikation von Medizin und Recht sowie die Ethik betreffend von enormer Bedeutung! Mangelnder Kommunikationsbereitschaft folgt wechselseitiges Unverständnis von Juristen und Ärzten für die Denk- und Arbeitsweisen der jeweils anderen Seite!

(Wissenswertes hierzu finden Sie auch auf der Homepage von Dr. Peter Krempl unter www.arztundrecht.at !)