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Bei den Operateuren hat wohl der Wunsch nach genauerem Sehen von jeher bestanden, jedenfalls gilt dies seit dem letzten Drittel des 19. Jahrhunderts, als die Pathologie zunehmend die theoretische Grundlage von Medizin und Chirurgie bildete. Es wurde neben der makroskopischen auch die mikroskopische Betrachtung von Präparaten zunehmend von größerer Bedeutung. Vordringlich stand ein großes Problem - nämlich die Frage, wie ausreichend Licht in die Tiefe eines Operationsfeldes gebracht werden konnte. Die Lupenbrille war dabei das erste Hilfsmittel. Die Hersteller von Fernrohren und Mikroskopen sahen im letzten Jahrhundert ihr Hauptziel darin, bei ihren Geräten eine möglichst hohe Vergrößerung zu erzielen. Unabhängig von der immer weiter fortschreitenden Verbesserung der Mikroskope, die freilich für chirurgische Belange einzusetzen noch niemand für nötig hielt, wurden in dieser Zeit Lupen entwickelt, die in der Klinik sowohl in der Diagnostik als auch im Operationssaal in Gebrauch kamen. 1838 und 1843 hatte der französische Optiker Chevalier in Paris eine Lupe erdacht, die je nach den verwendeten Linsen eine 6- bis 10-fache Vergrößerung erlaubte, bei einem freien Objektabstand von 3 bis 7 cm.

Neben den Operationsmikroskopen in ihren unterschiedlichen Modifikationen gehört zu jeder angewandten Mikrochirurgie ein, den Besonderheiten des verfolgten chirurgischen Zieles, zugeordnetes Instrumentarium. Diese Operationsbestecke wurden von Pionieren entsprechend ihrer speziellen chirurgischen Interessensgebiete (Mittelohr, Innenohr, Fazialissystem, Kehlkopf, Schädelbasis, Replantationschirurgie, Urologie, Gynäkologie, Kieferchirurgie etc.) geschaffen.

Warum ist die Mikrochirurgie im Vergleich mit der konventionellen Makrochirurgie soviel anstrengender und mühseliger?

- Mikrochirurgische Operationen dauern im allgemeinen viele Stunden. Es darf nicht einmal der Kopf vom Mikroskop abgewendet werden, wenn ein anderes Instrument verlangt wird.

- Wenn das Instrument im Blickfeld des Operationsmikroskops erscheint, muss die Bewegung der Hand und der Finger der Vergrößerung des Mikroskops sofort angepasst werden, um Schaden am Patienten zu vermeiden. Dies erfordert äußerste Disziplin und Training jeder kleinsten Bewegung, bis diese sozusagen automatisiert abläuft.

- Ein Mikrochirurg arbeitet im Allgemeinen ohne Assistenz. Er kann also seine Arbeit nicht, wie in der Allgemeinchirurgie üblich, kurz unterbrechen, wenn der Assistent beispielsweise ein Gefäß unterbindet. Der Mikrochirurg arbeitet ohne Unterbrechung und ohne die Möglichkeit, sich zu entspannen.

- Die bei solchem Operieren erforderliche Immobilität der Augen des Chirurgen über den Okularen des Operationsmikroskops ist zusätzlich ungewohnt und äußerst belastend, besonders für solche Operateure, die Schwierigkeiten im stereoskopischen Sehen haben.

Alles Aufgeführte bedingt eine diesem besonderen Ziel gewidmete Ausbildung, mit einem großen Einfühlungsvermögen für die sehr kleinen Verhältnisse auf Seiten des Operateurs. Aus dieser Erkenntnis entstand die Idee, spezielle Kurse zur Erlernung mikrochirurgischer Techniken für angehende Spezialisten einzurichten. Ein erster mikrochirurgischer Operationskurs fand 1967 an der Universitäts - HNO - Klinik in Tübingen, geleitet von Prof. Plester und Prof. Miehlke, statt.

Soziale, zwischenmenschliche und lebenserhaltende Folgen dank der Entwicklung der Mikrochirurgie

Man stelle sich nur einmal vor, was es für den Einzelnen und natürlich auch für die Sozialgemeinschaft bedeutet, wenn tausende und abertausende Menschen, die durch eine chronische Knocheneiterung des Mittelohres schwerhörig geworden sind, nun durch einen mikrochirurgischen Eingriff nicht nur von ihrer chronischen Entzündung befreit, sondern mehr noch, zu einem guten bis normalen Gehör zurückgeführt werden können. So haben die Pionierarbeiten der Otochirurgen die Ära der sanierenden, zugleich aber gehörverbessernden Operationen geschaffen. Die so genannte Mikrochirurgie war damit etabliert. Von hier ausgehend strahlte das Operieren unter dem Mikroskop auf viele chirurgische Disziplinen befruchtend aus. Man vergegenwärtige sich, was es für den Einzelnen bedeutet, wenn ein bislang normalhöriger Mensch durch einen Funktionsausfall des Innenohrs, etwa durch eine Gehirnhautentzündung verursacht, sein Gehör verliert. Heute kann diesem Unglücklichen bei noch vorhandenen stimulierbaren Cochlearis-Neuronen ein Cochlear-Implantat eingepflanzt werden und man kann Elektroden an die Schaltstellen zum Hörnerven platzieren, sodass die ertaubten Menschen wieder hören können. Mehr noch, selbst bei früh ertaubten oder gar gehörlos geborenen Kindern, die bisher das Schicksal der Taubstummheit (denn die Taubheit bedeutet als Folge das "Nicht-Erlernen-Können" von Sprache) erleiden mussten, ist es mit Hilfe des mikrochirurgisch eingepflanzten Cochlear-Implantats möglich geworden, ein brauchbares Gehör zu erreichen.

Auch kann die Mikrochirurgie in der Fazialischirurgie wie bei vielen anderen Krankheiten gute Erfolge vorweisen. Ferner ist die Wiederherstellung zerstörter peripherer Nerven etwa an den Gliedmaßen, auf Grund welcher Ursache auch immer - sei es durch einen Unfall, Schussverletzung, Quetschung, scharfe Messerstichverletzung, chronische Eiterung und vieles mehr - im besonderen Maße den Pionieren der Mikrochirurgie der peripheren Nerven, wie J.W. Smith sowie H. Millesi mit seinen Mitarbeitern, zu verdanken.

In der Augenheilkunde hat der amerikanische Ophthalmologe O. Barkan bereits 1936 darauf hingewiesen, dass vornehmlich beim angeborenen Glaukom im Kammerwinkelbereich das Filtersystem durch embryonales Gewebe verengt oder gar verschlossen sein kann. Sozusagen als Vorläufer heutiger mikrochirurgischer Techniken führte O. Barkan die operative Eröffnung des Schlemm´schen Kanals, unter Vergrößerung durch ein Gonioprisma, für den natürlichen Abfluss des Kammerwassers ein Dies war eine Pionierleistung! Die Technik wurde 30 Jahre später mit Hilfe des Operationsmikroskops weiter ausgebaut.

Die Behandlung hochgefährlicher Hirngefässaneurysmen, die heute durch direkte Ausschaltung der Gefäßaussackung unter dem Op-Mikroskop behandelt und so derart Erkrankte geheilt werden können, können in ihrer mikrochirurgischen "Artistik" nicht hoch genug eingeschätzt werden.

Die in den fünfziger bis Anfang der sechziger Jahre entwickelte direkte Mikrolaryngoskopie hat eine enorme Verbesserung der Kehlkopfdiagnostik erbracht, ja darüber hinaus mit Hilfe des Operationsmikroskops eine hochspezialisierte Mikrochirurgie im Kehlkopf ermöglicht und nicht zuletzt ein neues Spezialgebiet inauguriert, die so genannte Phonochirurgie: die mikroskopische Chirurgie, welche primär auf die Wiederherstellung oder Verbesserung der Stimme ausgerichtet ist.

In der Frauenheilkunde wurden neue Wege in der Wiederherstellung der Eileiterdurchgängigkeit beschritten, für Frauen mit Kinderwunsch bei denen es aus unterschiedlichen Gründen zu Verwachsungen gekommen war. Ähnliche Erfolge sind in der Andrologie mit Hilfe mikrochirurgischer Techniken für Refertilisierungsoperationen nach Verschluss der Samenwege zu erwarten.

Mikrochirurgie in der Wiederherstellungschirurgie - Replantationschirurgie einschließlich Gefäßchirurgie

Die Replantation von abgetrennten Körperteilen ist nur denkbar vor dem Hintergrund der Entwicklung der Mikrogefäßchirurgie. Die bahnbrechenden Arbeiten, mit dem Ziel die kleinsten Gefäße unter dem Mikroskop miteinander zu anastomosieren und ihre Durchgängigkeit dabei zu erhalten, sind von Pionieren J.H Jacobson u.v.a. geleistet worden. Es wurden in den USA und, wie man später erfuhr, auch fast zur gleichen Zeit in China Replantationsmodelle zunächst auf experimentellem Weg erstellt, die zu einer erfolgreichen Wiederanheilung eines abgetrennten Ohres bei einem Kaninchen oder eines abgetrennten Fingers beim Rhesusaffen führten. Schon 1963 konnten S. Komatsu und S. Tamai in Japan zum ersten Mal einen vollkommen abgetrennten Daumen mit Erfolg replantieren. Dieser Fall wurde 1965 publiziert.

Anfang der siebziger Jahre wurde die westliche Welt hellhörig, als aus dem durch die Kulturrevolution völlig von der Welt abgeschlossenen China (Shanghai) über eine größere Anzahl erfolgreicher Replantationen berichtet wurde. Die Entwicklung hatte dort fast zur gleichen Zeit wie in der übrigen Welt eingesetzt. In der Tat hatte 1980 W.Mühlbauer die Gelegenheit, in der Nähe von Peking, Erfahrungen mit so genannten freien neurovaskulären Unterarmlappen-Plastiken kennen zu lernen.

Die umfangreichen, seit den sechziger Jahren über ein Jahrzehnt laufenden experimentellen Arbeiten, hatten dazu geführt, dass 1972 erstmals die neu erarbeitete Technik der Gefäßchirurgie unter dem Operationsmikroskop auch klinisch in der Humanmedizin zur freien neurovasculären Gewebstransplantation eingesetzt werden konnte. Aus Melburn berichteten 1973 R.K. Daniel und G.J. Taylor, dass es ihnen erstmals gelungen war, einen freien gefäßgestielten Hautlappen aus der Leistengegend zu entnehmen und zur Deckung eines großen Defektes am Unterschenkel einzusetzen. Damit begann die bis heute noch nicht abgeschlossene Entwicklung der freien Gewebstransplantation mit microneurovasculären Anastomosen.

Im Zuge der immer mehr verfeinerten mikrochirurgischen Technik wurden weitere gefäßgestielte freie Transplantate entwickelt wie z.B. Dünndarmtransplantate, welche heute häufig zur Rekonstruktion des oberen Ösophagusabschnitts benutzt werden, wenn letzterer im Zuge einer Krebsoperation reseziert werden musste.

Von G. Yang und seinen Mitarbeitern wurde 1978 der "radiale Unterlappen" kreiert. Dieser neurovasculäre Lappen basiert im Hinblick auf die Gefäß- und Nervenversorgung der Unterarmarterie und ein oder zwei abführenden Venen sowie einem oder zwei Hautnerven. (Siehe Abb.) Durch die Mitnahme von ein oder zwei Hautnerven von ca. 1,5-2 mm Durchmesser ist für eine gute Sensibilität des Lappens an seiner Einheilungsstelle gesorgt. Der freie neurovasculäre Unterarmlappen bietet mit bis zu 98% große Einheilungssicherheit.

Abb.: Gestielter mikroneurovaskulärer radialer Unterarmlappen;

Quelle: Mikrochirurgiekurs an der oberen Extremität (MEK),

Mikrochirurgisches Ausbildungs- und Forschungszentrum (maz.at), Linz

Bei dem von J.B. McGraw und L.T. Furlow jr. von der Universität von Florida 1975 erarbeiteten, arterialisierten Lappentransplantat vom Fußrücken ergibt sich der zusätzliche Vorteil, dass man einen dort verlaufenden sensiblen Hautnerven mit in das Transplantat einschließen kann, so dass an dem in dieser Weise geschlossenen Hautdefekt durch gleichzeitige Nervenanastomosierung die Sensibilität wiederhergestellt werden kann. Der Spenderbereich Fußrücken hat eine besondere Bedeutung in der Wiederherstellungschirurgie der Hand erreicht. Es können eine oder mehrere Zehen als Ersatz des Daumens oder anderer Finger unter Einschluss der Gefäßarkaden aus dem gleichen Gefäßsystem herangezogen werden. Neben den Spenderregionen Leiste, Unterarm und Fußrücken gibt es auch noch weitere Entnahmestellen, z.B. Beckenkamm etc.

Man kann abschließend sagen, dass sich durch die Mikrogefäßchirurgie erstaunliche Möglichkeiten auf dem Gebiet der Unfallchirurgie, der rekonstruktiven Chirurgie und der Replantationschirurgie eröffnet haben. Dies alles sind Leistungen und Erfolge, die erst nach Einführung des Operationsmikroskops in die hochspezialisierte Chirurgie und dem Einsatz modernster Technik von heute möglich geworden sind. Auch Die Behandlung der Missbildungen an den Extremitäten bei Kindern mit Dysmelie-Syndrom durch Thalidomid (Contergan)-Schädigung wurde durch die Mikrogefäßchirurgie enorm verbessert.

An den großen Schwerpunktkliniken wurden "Replantationsdienste" eingerichtet. Diese übernehmen auch die Aufgabe der speziellen Ausbildung ihrer chirurgischen Kollegen in der Mikrochirurgie. Das Wiederannähen von abgetrennten Teilen von Gliedmaßen kann man heutzutage als Routine bezeichnen, trotzdem erfordert das steigende Niveau rekonstruktiver Techniken in vielen medizinischen Fachbereichen permanente Ausbildung in Theorie und Praxis und außerdem ständiges Training! Überblickt man die gesamte neuartige und zukunftsweisende Chirurgie, die unter Zusammenwirkung von Physiologie, Klinik und Ingenieurwissenschaften entstand, so möchte ich abschließend die Situation mit den Worten des berühmten kanadischen Otochirurgen J.A. Sullivan kennzeichnen: Fortschritte werden nicht nur durch die Darstellung neuer Ideen und Entdeckungen gemacht, sie ergeben sich viel häufiger aus einem besseren Verständnis vorhandener Tatsachen und ihrer praktischen klinischen Nutzanwendung!