Mikrochirurgie

"Der Chirurg: Majestät mit Messer und Morphium"

Germund Fitzthum

Grundlagen der Gefäßnaht

Labortraining

In der mikrovaskulären Chirurgie ist es glücklicherweise möglich, aus den eigenen Fehlern zu lernen, ohne dem Patienten zu schaden — nämlich im Labor. Es lohnt sich hier, so viel Zeit einzusetzen, bis man bei der Anastomose kleiner Venen und Arterien keine Probleme mehr hat. Man prüft dabei seine experimentellen Anastomosen nicht nur auf Durchgängigkeit, sondern man schneidet sie auch auf und kontrolliert sie von innen:

Erst wenn die Stiche gleichmäßig rund um die Cirkumferenz liegen und wenn die Intima regelmäßig stufenfrei adaptiert ist, gehe man zum Nächstschwierigeren über. Fördernde und hemmende Faktoren machen sich bei diesen Übungen deutlich bemerkbar (Tab.):

Nur im Labor sollte man auf die Anfangsschwierigkeiten treffen, d. h. den Kampf mit dem eigenen Tremor, mit Fäden, die ständig abreißen, Gefäßstümpfen, die sich retrahieren und Anastomosen, die im Blutsee abtauchen. Sind diese Schwierigkeiten überwunden, so kann man systematisch auf Ziele hinsichtlich Anastomosenart, Durchgängigkeit, Gefäßdurchmesser und Operationszeit zuarbeiten.

Es ist sinnvoll, im klinischen Bereich erst anzufangen, wenn folgende Standards erreicht sind:

- A. femoralis der Ratte End-zu-End 15 Minuten,

- A. carotis der Ratte Seit-zu-End 20 Minuten. Bei jeweils 10 Versuchen sollte Durchgängigkeit in allen Fällen erreicht sein.

Wer kein Tierlabor zur Verfügung hat, kann das Wesentliche auch an anderen kleinen Gefäßen üben. Besonders gefäßreich sind z.B. Schweinenierchen. Einfache Rechts- oder Linkshändigkeit ist für viele Situationen in der Mikrochirurgie nicht ideal. Das Labor gibt Gelegenheit, ein bisschen in Richtung Ambidexter an sich zu arbeiten. Man sollte z.B. als Rechtshänder so weit kommen, dass man mit der Linken sicher Fäden abschneiden und einfache Nähte setzen kann.

Rhythmus, Rollenverteilung

Der Rhythmus, in dem Halten, Nähen, Knüpfen, Abschneiden aufeinander folgen, bestimmt bei einer Anastomose das Tempo des Operationsablaufs. Im Idealfall muss der Chirurg nur nähen und knüpfen, während der Assistent hält und abschneidet. Die Schwester sorgt dabei für den raschen Wechsel der Instrumente sowie für die Bluttrockenheit im Operationsfeld einerseits und ausreichende Feuchtigkeit andererseits. Dass drei Personen an einer Anastomose arbeiten können, ist jedoch eher selten; gelegentlich ist der Operateur ganz allein. Am häufigsten sind zwei Personen, d. h. Operateur und Assistent oder Operationsschwester beteiligt. Vor allem in der Replantationschirurgie macht man dabei die Erfahrung, dass eine geübte Operationsschwester besser einzusetzen ist als ein ungeübter Kollege. Kann der Assistent nicht über das Mikroskop in das Operationsfeld sehen, so sollte er mit einer Lupe ausgerüstet werden, die für die Aufgaben Halten und Abschneiden ausreichend vergrößert (ca. 2,5fach).

Planung

Das Ziel, gesundes Gefäß nur an gesundes Gefäß zu nähen, ist die wichtigste Leitlinie bei vielen Entscheidungen. Maßstab ist in der Regel der Blick in das Lumen der Gefäße. Man erkennt den Funktionszustand, d. h. Spasmus oder Erschlaffung. Man sieht, ob die Intima verletzt ist oder ob die Wandschichten aufgesplittert sind. Lokalisation und Ausdehnung von Thromben sind ein wichtiger Hinweis auf Schäden an der Intima. Bei der Replantation wird davon die Entscheidung über das Ausmaß der Gefäßresektion und letztlich über die Wahl zwischen Anastomose und Interponat abhängen. Beim freien Gewebetransfer ist oft zu entscheiden, wie unterschiedlich weite und unterschiedlich dicke Gefäße miteinander anastomosiert werden können, und er ist z.B. zwischen End-zu-End- oder Seit-zu-End-Anastomose zu wählen.

Ist die Entscheidung über die Form der Anastomose gefallen, so ist der nächste Schritt einer vorausschauenden Planung, der leicht ausgelassen wird, die klare Vorstellung über die Zahl, den Sitz und vor allem über die Reihenfolge der Nähte rund um die Lumina, die miteinander verbunden werden sollen. Hierauf wird in einem eigenen Abschnitt einzugehen sein (siehe unten). Grundsätzlich muss man dabei vermeiden, in selbstgebaute Sackgassen da­durch zu geraten, dass z.B. die ersten Nähte die letzten verdecken.

Gute Sicht

Ein weiteres Hindernis entsteht gern dadurch, dass die Anastomose, noch bevor sie fertig ist, in einer Pfütze aus Blut und Spülflüssigkeit versinkt. Man muss deshalb den Abstrom regeln. Je nach Menge eignen sich hierfür Ethikeiltupfer, Zigarettentupfer, ein feuchter Streifen oder ein dünner Saugschlauch, der das Operationsfeld am tiefsten Punkt drainiert. Der Zustrom wird durch ausreichende Blutstillung vor Beginn der Anastomose, durch dosierte Irrigation und an den Extremitäten am besten durch eine Blutleere gedrosselt.

Präparation der Gefäßachse

Ist ein Gefäßstiel in Kontinuität darzustellen, so wird er zunächst in ausreichender Länge freigelegt. Man wählt den Ort der Durchtrennung oder der Arteriotomie des Gefäßes und mobilisiert nur die Strecke, die für eine Naht und für den sicheren Sitz der Clips benötigt wird. Proximal und distal wird diese Strecke mit Gummizügeln angeschlungen. Man kann dafür 3-5 mm breite Streifen aus Handschuhgummi verwenden. Die Zügel werden mit sich selbst verknotet, jedoch nicht an Klemmen angeschlungen. Allzu leicht bleibt man in einem Moment der Unaufmerksamkeit an den Klemmen hängen und setzt damit Intimaeinrisse. Innerhalb der angeschlungenen Strecke werden alle Seitenäste durchtrennt - die kleineren nach Koagulation, die größeren zwischen Ligaturen; dies stets so weit peripher wie möglich. Die Clips werden so gesetzt, dass die Gefäßstümpfe sich nicht retrahieren können, dass sie beim Nähen nicht stören und möglichst für die Anastomose gewendet werden können.

Sind die Gefäße durchtrennt, so gilt der Grundsatz:

Der Kontakt mit der Intima muss auf ein Minimum beschränkt werden. Auf keinen Fall darf man sie mit der Pinzette fassen und quetschen. Für Aufdehnen und Gegenhalten benutzen wir nur eine Pinzettenform mit entenschnabelartig runden Branchen (S & T, Z-Pinzette). Gefasst werden die Gefäßstümpfe an der Adventitia. Bei den Arterien ist dies eine lockere, aber solide Struktur. Für die Naht muss sie so weit reseziert werden, dass die Nähte eindeutig platziert werden können und dass keine Intimafetzen ins Lumen hängen.

Für diese Resektion gibt es zwei Wege:

- Die Adventitia wird wie ein Präputium über das Gefässende gezogen und quer abgeschnitten.

- Ein schmaler Randsaum wird rund um die Zirkumferenz abgetragen.

Bei den Venen lässt sich die Adventitia nicht so klar abgrenzen. Hier werden meist nur überhängende Fetzen abgetragen, und die übrige Adventitia wird so weit zurückgeschoben, dass der Gefäßstumpf in ausreichender Breite frei liegt.

End-zu-End-Anastomose

Ziel der Naht ist die exakte Vereinigung der Gefäßlumina. Glatt und stufenfrei muss die Adaptation vor allem im Niveau der Intima sein. Zur Frage, ob dieses Ziel erreicht ist, sagt die glatte äußere Kontur der Anastomose wenig aus, vor allem dann nicht, wenn Gefäße unterschiedlicher Dicke und Weite miteinander vernäht wurden.

Die Stiche werden so gesetzt, dass sie die Intimakante exakt adaptieren. Sie sollen knapp vor der Intimakante ins Lumen treten und exakt gegenüber knapp hinter der Intimakante nach außen gestochen werden. Dies sind die wichtigsten Fixpunkte der Naht. Trotz Mikroskop können sie beim Nähen mehr geahnt als gesehen werden. Die Nadel wird am hinteren ²/3 Punkt gefasst. Soll sie beim Durchziehen die Gefäßwand nicht einreißen, so muss sie gleichmäßig rund geführt werden.

Schon beim Durchziehen des Fadens sollte man darauf achten, dass das kurze Ende nicht in der Umgebung verklebt, sondern frei stehen bleibt. Beim Knüpfen wird der Faden sinnvollerweise nicht um den Nadelhalter, sondern um die wesentlich dünnere Pinzette geschlungen. Für die Festigkeit der Naht ist das Motto für die Darmnaht „tight but not too tight" durchaus übertragbar. Liegt die Naht richtig, so scheint sie als ein kleiner Ring durch die Gefäßwand hindurch.
Es wird allgemein empfohlen, für die Stichbreite die doppelte Dicke der Gefäßwand zu fassen. Da dies z. B. für dünne Venen kaum ausreicht und bei muskelstarken Arterien weit weniger genügt, zeigt sich in der Praxis, dass dies nur ein grober Richtwert ist.

Das für die Gefäßnaht von Alexis Carrel schon 1906 angegebene System mit drei Ecknähten ist für die End-zu-End-Anastomose in der mikrovaskulären Chirurgie auch heute noch das am häufigsten angewandte Verfahren - „triangulation technique". Der zweite Eckfaden wird in einem Winkel von 120° und nicht direkt gegenüber im Winkel von 180° gesetzt. Die Zwischenstrecken können so mit Hilfe der Haltefäden gespannt und adaptiert werden, ohne dass das Lumen kollabiert. Der häufigste Fehler, das Mitfassen der Hinterwand, passiert so weniger leicht. Betrachtet man die durch zwei Haltefäden adaptierten Stümpfe von hinten, so sieht man, wie sich trotz Anspannens der Haltefäden das Lumen zu beiden Seiten öffnet. Dabei zeigt sich, ob korrespondierende Punkte miteinander verbunden wurden oder nicht. Für die Ecknähte, an denen die Haltefäden hängen, werden dreifache Knoten empfohlen; für die Zwischennähte reicht ein doppelter chirurgischer Knoten. Bei der dritten Ecknaht müssen ebenfalls korrespondierende Punkte miteinander verbunden werden.

Nun werden die Strecken zwischen den Ecknähten durch Einzelknopfnähte verschlossen. Das Gefäß wird dabei mit Hilfe der Haltefäden gespannt und gewendet. Bevor die letzten Nähte gelegt werden, lohnt ein abschließender Blick ins Lumen, um sicherzustellen, dass nicht doch irgendwo die Rückwand mitgefasst wurde.

Ist ein Lumen geschaffen, das zu dem anzuschließenden Gefäß passt, so lohnt sich die vorausschauende Planung auch hier. Man stelle sich Lage und Reihenfolge von Ecknähten und Zwischennähten an beiden Gefäßen möglichst präzise vor. Am häufigsten benutzen wir bei der Seit-zu-End-Anastomose die offene Nahttechnik. Sie ist der sicherste Weg, um eine stufenfreie Adaptation der Intima zu erreichen. Die Stichrichtung geht dabei von der Arteriotomie vorzugsweise von innen nach außen, damit die Intimakante rundum sparsam, aber sicher gefasst wird. Um die Beschriftung der Nahttechnik zu vereinfachen, wird definiert: 12 Uhr an einer Arteriotomie ist der vom Betrachter am weitesten entfernte Punkt, wobei das Gefäss quer liegt. Gemäß dieser Definition läuft der erste Eckfaden von außen nach innen im Stumpf des Empfängergefäßes und bei 3 Uhr in der Arteriotomie des Spendergefäßes von innen nach außen. Der zweite Eckfaden verbindet die bei 9 Uhr gelegenen Punkte. Je nach Größe und Wanddicke werden nun an der Hinterwand der Anastomose drei bis fünf kurze Einzelfäden vorgelegt. Diese werden erst geknüpft, wenn die gesamte Hinterwand genäht ist. Hat man einen geübten Assistenten, der die Fäden in richtiger Länge abschneidet, so hat dieses Vorgehen nicht nur den Vorteil der größeren Sicherheit, sondern auch den der größeren Schnelligkeit. Der Operateur muss die Instrumente nicht wechseln, sondern kann in rascher Folge erst nur nähen und dann nur knoten. Die Naht wird nun gewendet. Man prüft den Sitz der Fäden von innen und kontrolliert, ob die Intimakanten gut aneinanderliegen. In gleicher Weise werden nun die Fäden der Vorderwand offen vorgelegt und geknotet. Ist das Spendergefäß dünn, so darf sein Lumen nicht durch zu großzügig gestochene Nähte eingeengt werden. Diese Gefahr besteht vor allem bei einer Längsarteriotomie.

Vor Freigabe des Blutstroms wird die Nahtlinie auf zu große Lücken, auf lockere Nähte, auf ins Lumen hängende Intimafetzen und vor allem auf eine Verziehung, die auf mitgefassßte Rückwand hindeuten könnte, kontrolliert.

Auf zwei spezifische Fehlerquellen muss besonders geachtet werden:

- Einengung der Anastomose durch eine zu kleine Arteriotomie;

- Einengung des Spendergefäßes durch zu groß­zügige Stichbreiten, vor allem bei Längsarteriotomie.

Ärgerlich ist es bei der offenen Technik, wenn durch irgend ein Missgeschick die parallele Anordnung der Fäden rund um die Anastomose verlorengeht und man plötzlich vor einem „Fadensalat" steht.

Freigabe des Blutstroms

Hat man den Eindruck, dass zwischen zwei Nähten eine zu große Lücke klafft, so ist es sinnvoll, gleich eine Zwischennaht zu setzen. Bei abdichtenden Zwischennähten muss die Intima nicht unbedingt mitgefasst werden. Vor der Freigabe des Blutstroms wird in der Regel 1000 Einheiten Heparin als Bolus gegeben, um im entscheidenden Moment die Neigung zur Thrombose zu vermindern. Zunächst wird der distale Clip abgenommen. Macht der Rückstrom an der Anastomose halt, so ist dies ein deutlicher Hinweis auf einen Verschluss. Es ist sinnvoll, den proximalen Clip zunächst nur zu öffnen, aber noch nicht abzunehmen, da es gelegentlich an ein oder zwei Stellen zu spritzenden Blutungen aus der Naht kommt. Ist dies der Fall, so wird der proximale Clip wieder geschlossen, und die undichten Stellen werden übernäht. Der proximale Clip kann jetzt ebenfalls abgenommen werden. Die gleichmäßige Sickerblutung, die nun aus der gesamten Nahtreihe einsetzt, sollte innerhalb 2—3 Minuten zum Stehen kommen.

Prüfung der Durchgängigkeit

Unter der Wirkung des kräftigen Durchstroms wird das angeschlossene Gefäß in der Regel rasch prall und gleichmäßig weit. Auch die anfangs oft stenoseartig enge Anastomose sollte sich innerhalb einer Viertelstunde auf die normale Weite des Gefäßes dehnen. Geschieht dies nicht, so kann man die Anastomose zwar durch Auseinanderziehen der Fäden etwas dehnen, es ist jedoch ein deutliches Verdachtsmoment in Richtung Stenose oder Verschluss.

Weitere Hinweise darauf sind:

- bleibender Kalibersprung der Gefäße vor und hinter der Anastomose;

- Verziehung der Anastomose;

- Thromben   im  Bereich  der  Nahtlinie,   die  als kleine dunkle Flecken durchscheinen.

Bei Arterien ist die Form der Pulsation aufschlussreich:

Die Pulswelle sollte glatt über das Gefäß und über die Anastomosenlinie hinweglaufen. Beim Verschluss stößt sie pochend gegen die Anastomose an und staucht das distale Gefäß zusammen, ohne es zu dehnen. Die Frage der Durchgängigkeit von Anastomosen sollte nicht nur sofort nach Freigabe des Blutstroms, sondern vor allem nochmals eine halbe Stunde danach geprüft werden. Die meisten akuten Verschlüsse bilden, sich innerhalb dieses Zeitraums. Ihre Ursache sind in der Regel Mängel in der Anastomosentechnik. Verschlüsse zu einem späteren Zeitpunkt sind dagegen meistens hämodynamisch bedingt, am häufigsten durch eine Kompression des Gefäßstiels.

Am aussagekräftigsten ist bei der Prüfung der Durchgängigkeit der Acland -Test. Dabei wird distal der Anastomose das Gefäß mit einer Pinzette abgeklemmt. Mit einer zweiten Pinzette wird das distale Gefäß auf eine Strecke von 3—5 mm ausgestrichen. Ist die Anastomose durchgängig, so sollte sich bei Öffnen der proximalen Pinzette die ausgestrichene Strecke rasch und vollständig füllen. Dieser Test muss so sanft und so selten wie möglich angewandt werden, da er die Gefässintima erheblich beansprucht. Man sollte ihn deshalb vorzugsweise nur bei der endgültigen Prüfung eine halbe Stunde nach Freigabe des Blutstroms anwenden.

Venöse Anastomose

Den Venen fehlt im Gegensatz zu den Arterien jeglicher innere Halt. Das Lumen der Venenstümpfe ist deshalb meistens kollabiert; erst durch Anspülen lässt es sich darstellen. Beim Blick ins Lumen erkennt man die Zartheit der Venenwand und die schlechte Abgrenzbarkeit der Wandschichten, vor allem der Adventitia.

Die Venenklappen sollten dabei nicht übersehen werden. Kommen sie in die Nahtlinie zu liegen, so ist es besser, die Vene sparsam insgesamt zu kürzen und den klappentragenden Abschnitt zu resezieren. Nur wenn die Spannung an der Anastomose dabei zu groß würde, kann man die Venenklappen bei starker Vergrößerung resezieren. Dies ist jedoch riskant.

Bei Aufspülen der Venen versucht man mit dem Strahl der Spritze das Gefässlumen direkt zu treffen. Die einzelnen Schritte in der Reihenfolge von Haltenähten und Zwischennähten sind sowohl für die End-zu-End- als auch für die Seit-zu-End-Anastomose ähnlich wie bei den Arterien. Man muss jedoch viel mehr auf der Hut sein. Die Hauptgefahr ist das unbemerkte Mitfassen der Hinterwand. Gute Sicht und ausreichende Vergrößerung können dagegen einen gewissen Schutz bieten. Auch die quere Verschiebung der Nadel im Lumen ist eine wirksame Hilfe. Bei der enormen Dehnbarkeit der Venen läuft man leicht Gefahr, zu viele Nähte zu setzen. Die venöse Anastomose muss ja nur dem Niederdruck und nicht z.B. dem arteriellen Druck standhalten.

Interponat

Interponate werden zur Überbrückung von Defek­ten angewandt, ausnahmsweise auch zum Ausgleich von Kalibersprüngen oder bei kurzen, unzu­gänglichen Gefäßstümpfen, bei denen eine Anastomose nur möglich ist, wenn das Anschlussgefäß gewendet werden kann. Arterien stehen in der Regel nicht als Interponat zur Verfügung; deshalb werden auch auf der arteriellen Seite Venen für die Interposition benutzt. Man sucht dafür eine Vene aus, die bei normalem Füllungszustand etwa das gleiche Kaliber hat wie die Arterie, die ersetzt werden soll. Auch in der Länge sollte das Interponat zunächst dem Defekt entsprechen. Endgültig kann die Länge erst nach Fertigstellung der proximalen Anastomose bestimmt werden. Unter der Wirkung des arteriellen Drucks streckt sich das Interponat in nicht vorhersehbarer Weise. Nach Möglichkeit sucht man eine oberflächliche Vene im Operationsgebiet oder in unmittelbarer Nachbarschaft aus. In der Replantationschirurgie bietet sich das Venengeflecht an der Palmarseite des distalen Unterarmes für Interponate in der Größe der Digitalarterien und -venen an.

Interponate vom Unterschenkel und Fußrücken haben eine kräftigere Wand als Venen von der oberen Extremität. Das Interponat wird unter Ligatur der Seitenäste freipräpariert. Vor seiner Durchtrennung muss die Flussrichtung eindeutig markiert werden sei es durch einen lang gelassenen Seitenast, eine Fadenschlinge, die auch als erste Ecknaht verwendet werden kann, oder nur durch einen Gefäßclip. Zunächst wird die Vene zentral abgesetzt und in Flussrichtung von distal her angespült. Ist das Lumen frei von Blut oder Thromben, so wird das Interponat auch peripher abgetrennt. Stets wird zuerst die proximale Anastomose genäht. Nach Freigabe des Blutstroms werden undichte Stellen an der Anastomose, aber auch in der gesamten Länge des Interponats abgedichtet, teils durch Warten, teils durch Übernähung. Einengungen durch Adventitiastränge, durch zu knappe Ligaturen oder durch Torsion der interponierten Vene werden korrigiert. Erst wenn es aus dem distalen Ende kräftig pulsierend spritzt, wird das Interponat distal abgeklemmt. Durch den anpochenden arteriellen Druck wird es kräftig aufgebläht. Nun kann man seine Länge eindeutig bestimmen und die distale Anastomose nähen. Werden die Anastomosen nicht in der richtigen Reihenfolge genäht oder wird die Länge nicht bei Prallfüllung bestimmt, so kommt es durch die Überlänge des Interponats leicht zu einem Knick, gefäßchirurgisch gesprochen zum „Kinking". Stammt das Interponat, wie dies z. B. beim Unterarmlappen häufig der Fall ist, aus dem Operationsgebiet selbst, so kann man zunächst zwischen proximalem Arterienstumpf und Interponat eine a. v. Fistel bilden. Wir gehen davon aus, dass es die Durchgängigkeit der proximalen Anastomose fördert, wenn sie so für eine Viertelstunde kräftig durchgespült wird.

Kalibersprung

Fast bei jeder freien Gewebeübertragung müssen Gefäße unterschiedlichen Kalibers miteinander anastomosiert werden. Die technischen Möglichkeiten sind zahlreich. Beim Einstrom von einem kleinen Gefäß in ein größeres kommt es fast unvermeidbar zu Turbulenzen, einem Thromboserisiko, das um so größer ist, je größer der Kalibersprung ist.

Es gibt folgende Möglichkeiten für den Ausgleich des Kalibersprungs:

Aufdehnung

Die Aufdehnung des kleineren Gefäßes ist das einfachste und häufigste Verfahren. Die of­fene Anastomosentechnik ist ein wichtiges Hilfsmittel, um den Kompromiss für die richtige Zahl der Nähte zu finden, bei der die Intima des größeren Gefäßes keine zu großen Falten wirft.

Anschrägen

Erst wenn das Aufdehnen allein nicht ausreicht, kann man durch Anschrägen des kleineren Gefäßes den Kalibersprung etwas reduzieren. Allgemein wird empfohlen, einen Winkel von 30° dabei nicht zu überschreiten.

Einschnitt ins kleinere Gefäß

Auch hier wird der Unterschied in der Cirkumferenz ausgeglichen. Das größere Gefäß wird mit einem dreieckförmigen Ausläufer in den Einschnitt des kleineren eingefügt.

Exzisionen aus dem größeren Gefäß

Werden zwei kleine Dreiecke exzidiert, so entsteht kein Knick. Auch erhebliche Umfangsdifferenzen lassen sich so ausgleichen.

Kalibersprung bei Seit-zu-End-Anastomose

Je dünner die Gefäßachse ist, an die ein Gefäß Seit-zu-End angeschlossen werden soll, desto problematischer ist der Anschluss. Es droht die Stenose im Bereich der Anastomosenecknähte.

Zusammenschluss kleiner Gefäße

Vor allem bei den ohnehin doppelt angelegten Venen kann man gelegentlich aus zwei kleinen Gefäßen ein größeres machen. Man macht sich die Tatsache zunutze, dass bei gleicher Querschnittsfläche der Gefäße die Umfange in einem Verhältnis von 2 : _N 2 = 1,4 zueinander stehen. Die Gefäße werden Y-förmig miteinander verbunden. Auch eine kurze Querverbindung kann einfach eröffnet werden. Bei dünnwandigen Arterien kann dieses Prinzip an Aufgabelungen in zwei etwa gleich große Äste genutzt werden. Diese vergrößerten Lumina können sowohl End-zu-End als auch End-zu-Seit angeschlossen werden

Patcherweiterung, T- und L-Anastomosen

Den Anschluss von zu dünnen Gefäßen vermeidet man, wenn man die Abzweigung des entscheidenden Gefässastes zusammen mit einem weiter zentral liegenden Gefäßanteil transplantiert. Dies kann lediglich ein Patch, der die Abzweigung enthält, sein oder auch ein kurzer Gefäßabschnitt, der interponiert wird - T-Anastomose - oder End-zu-End angeschlossen wird - L-Anastomose.

Interponat, Endast-, Seitenastaustausch

Auch über Interponate können Kalibersprünge ausgeglichen werden. Die Umfangdifferenz wird dabei auf zwei Anastomosen verteilt. Der Übergang ist weniger abrupt, die Gefahr von Turbulenzen geringer. Durch den Austausch von Endast und Seitenast kann der Umstieg vom größeren zum kleineren Gefäßdurchmesser ebenfalls erleichtert werden.

Möglichkeiten diese Technik praktisch zu erlernen und zu üben, gibt es im Mikrochirurgischen Ausbildungs- und Forschungszentrum Linz, www.maz.at