Mikrochirurgie

"Der Chirurg: Majestät mit Messer und Morphium"

Germund Fitzthum

Grundlagen der Nervennaht

Mikrostruktur

Die kleinste funktionelle Einheit peripherer Nerven ist die Nervenzelle. Sie setzt sich aus einem Kern, der im Rückenmark bzw. in einem Ganglion gelegen ist, und einer von dort in die Peripherie ziehenden ununterbrochenen Faser zusammen. Diese wird als Axon, Neurit oder Achsenzylinder bezeichnet. Eingehüllt wird sie von bindegewebigen Zellen, den Schwann-Zellen, die in der Lage sind, Myelin zu bilden. Elektronenmikroskopisch lassen sich im Neurilemm Neurofibrillen mit fibrillärer und tubulärer Struktur unterscheiden. Die Nervenfasern werden in markhaltige und marklose bzw. markarme Strukturen unterschieden. Die Markscheiden werden in regelmäßigen Abständen von Ranvier-Schnürringen unterbrochen, welche für die Erregungsleitung eine besondere Bedeutung haben. In marklosen Nervenfasern werden Reize kontinuierlich fortgeleitet durch eine Ladungsumkehr an der Zellmembran. Bei markhaltigen Nerven „springt" die Erregung von einem Ranvier-Schnürring zum nächsten (sog. saltatorische Erregungsleitung).

Eine große Anzahl von Axonen verläuft gebündelt im peripheren Nerv als ein Faszikel. Sie unterscheiden sich in ihrer Größe, ihrem Durchmesser und insbesondere in ihrem Verhältnis von Nervengewebe zu bindegewebigen Anteil. Die gemeinsame bindegewebige Hülle zusammen verlaufender Faszikel wird Epineurium genannt. Sie findet sich als äußerste Hüllschicht sowie zwischen den einzelnen Faszikelgruppen. Das Epineurium stellt keine geschlossene Hülle dar, sondern ein lockeres, fettreiches, durch quer- und längsorientierte Kollagenfasern verstärktes Bindegewebe. Es enthält die wesentlichen Gefäße für die Versorgung des Nervs (Vasa nervorum). Die strukturelle Beziehung zu den Nachbargeweben wird durch das Epineurium hergestellt. Es dient als Gleitschicht zwischen Nerv und Umgebung. Man unterscheidet ein äußeres Epineurium von einem inneren oder epifaszikulären. Die einzelnen Nervenfaszikel wiederum sind von einer eigenen Hüllschicht, dem Perineurium, umschieden. Diese Bindegewebszellen sind abgeflacht und mehrschichtig zirkulär um einen Faszikel angeordnet.

Die Verstärkung des Epineuriums durch elastische Fasern und Kollagenbündel sichert die biologische Aufgabe als eigentliche Nervenhülle. Das Perineurium hält das endoneurale Milieu als Diffusionsbarriere zum extrafaszikulären Raum aufrecht. Die Bindegewebszellen zwischen den Nervenfasern werden als Endoneurium bezeichnet.

Die Gefäßversorgung des Nervs wird von den Aa. nutriciae gesichert, die aus größeren Arterien der Umgebung stammen. Die Gefäße verlaufen parallel zur Achse des Nervs. Sie bilden zahlreiche Anastomosen und dringen durch die perineurale Hülle in das Innere der Nervenfaszikel ein. Durch die plexiforme Anordnung des Gefäßsystems ist die Blutversorgung des Nervs bei Läsionen über lange Strecken gesichert.

Das Endothel der intrafaszikulären Kapillaren und die umgebenden Basalmembranen bilden eine Blut-Nerven-Schranke, die gemeinsam mit dem Perineurium die Homöostase des endoneuralen Milieus aufrechterhält. Die Barriere kann durch mechanische Läsionen aufgehoben werden.

Makroanatomie (Faszikelstruktur)

Zahl, Größe und Anordnung der Faszikel wechseln im Verlauf eines peripheren Nervs. Im proximalen Anteil sind z. B. die motorischen, sensiblen und vegetativen Fasern eines Erfolgsorganes diffus über den Querschnitt der Faszikel verteilt. Von proximal nach distal nimmt die Anordnung der einzelnen Qualitäten in Gruppen ständig zu. In jedem Bereich muss die Topographie der Faszikel bekannt sein, um eine funktionsgerechte Rekonstruktion bei Nervenverletzungen zu gewährleisten. Die Anzahl, Größe und Gruppierung ist für die ein­zelnen peripheren Nerven unterschiedlich. 

Man unterscheidet:

Monofaszikuläre Struktur

Der Nerv wird lediglich aus einem einzigen Faszikel gebildet. Dieser kann durch Segmente in Unterabschnitte unterteilt sein. Eine dicke Schicht von perineuralem und epineuralem Gewebe umgibt die Axone.

Oligofaszikuläre Struktur

Der Nervenquerschnitt besteht aus mehreren, relativ großen Faszikeln. Je größer die Anzahl an Faszikeln, desto höher ist der Anteil an Bindegewebe in einem peripheren Nerv.

Polyfaszikuläre Struktur ohne Gruppenanordnung

Diese Nerven werden aus zahlreichen kleinen Faszikeln gebildet, zwischen denen sich eine erhebliche Menge an epineuralem Bindegewebe findet; es kann bis zu 60% des Nervenquerschnitts ausmachen. Derartige Verteilungstypen werden überwiegend in den proximalen Abschnitten peripherer Nerven beobachtet. Die Verteilung der Nervenfasern für die verschiedenen Erfolgsorgane und die unterschiedlichen Nervenqualitäten über die Faszikel ist noch diffus.

Polyfaszikuläre Struktur mit Gruppenanordnung

Diese Nerven sind aus zahlreichen verschieden großen Faszikeln gebildet. Der Bindegewebsanteil ist unterschiedlich hoch. Die Qualitäten des Nervs sind nicht mehr diffus verteilt, sondern in einzelnen Faszikelstrukturen definiert. Dieser Typ findet sich überwiegend im distalen Nervenverlauf.

Histopathologische Veränderungen bei Läsionen peripherer Nerven

Nach kompletter Durchtrennung eines peripheren Nervs sind die distalen axonalen Strukturen von ihren Perikaryen abgetrennt und damit nicht mehr lebensfähig. Es kommt zum Zerfall der Axone, der sog. Waller-Degeneration. Zunächst erfolgt die Auf­lösung der Markscheide. Die grobscholligen Einzelfragmente treten in Form von Myelinovoiden in Erscheinung. Der weitere Abbau erfolgt durch Makrophagen.

Gleichzeitig proliferieren die Schwann-Zellen. Histologisch zeigen sie sich als längsorientierte Zellsäulen, sog. Hanke-Büngner-Bänder. Sie dienen dem regenerierenden Nerv als Leitschiene beim Einsprossen in das distale Segment. Bleibt die Nervenregeneration aus, kommt es zu einer zunehmenden Atrophie des Faszikels und damit zu einer Schrumpfung des Faszikeldurchmessers. Der definitive Untergang des Faszikels ist jedoch ein Prozess, der sich über viele Jahre entwickelt, so dass späte Rekonstruktionen am peripheren Nerv möglich sind. Am proximalen Nervenstumpf treten ebenfalls kurzstreckige atrophische Veränderungen auf, die sog. retrograde Degeneration. Im allgemeinen erstreckt sie sich nur über wenige Segmente, häufig nur bis zum nächsten Internodärknoten. Am proximalen Axonstumpf kommt es nach eingetretener retrograder Degeneration zum Aussprossen von Wachstumskolben, die vom Gesunden aus in hoher Zahl kollateralartig verzweigt nach distal wachsen. Von einem Achsenzylinder können 20 und mehr Regenerate ausgehen. Ist dem verletzten Nerv die Wiederherstellung der Kontinuität spontan nicht möglich, entsteht ein ungeordnetes Wachstum am proximalen Stumpf, ein Regenerationsneurom. Am distalen Stumpf kommt es zur Proliferation bindegewebiger Zellen, zu einem Schwannom. Wird eine Koaptation des Nervs durch eine mikrochirurgische Versorgung erreicht, sprossen die Regenerate von proximal nach distal zur Koaptationsstelle aus. Das Wachstum des Axons wird durch eine biochemische Umstimmung des Perikaryons möglich. Die Produktion von Neurotransmittern wird verringert; statt dessen werden von der Nervenzelle vermehrt neurofilamentäre Strukturen (Polypeptide) für den Aufbau der peripheren Nervenfaser hergestellt. Das Durchwachsen der Anastomose erfolgt nach dem Kontaktführungsprinzip, d.h., die Wachstumskolben sprossen entlang der Basalmembranen der Schwann-Zelle. Im distalen Stumpf wachsen die Axone vereinzelt innerhalb, häufiger jedoch außerhalb des Endoneuralrohres und bilden neue Achsenzylinder. Die gleichzeitig stattfindenden Abbauvorgänge im distalen Stumpf stellen kein Hindernis für die Nervenregeneration dar.

Erreichen einzelne Nervenfasern das Erfolgsorgan, beginnt die Phase der Reifung. Diese ist dadurch gekennzeichnet, dass eine weitere Kollateralenbildung unterdrückt wird, der Durchmesser der angeschlossenen Nervenfasern zunimmt und eine vermehrte Produktion von Myelinscheiden zu beobachten ist. Dadurch wird die Qualität der Nervenleistung bedeutend verbessert. Die Regenerationsgeschwindigkeit beträgt beim Menschen in Abhängigkeit von Alter, biologischem Gesamtzustand und unterschiedlichem Verhalten einzelner peripherer Nerven 1—3 mm pro Tag. In der Anfangsphase ist die Geschwindigkeit und die Qualität der Nervenregeneration klinisch zu beurteilen. 

Der Hoffmann-Tinel-Klopftest über dem anatomischen Verlauf des behandelten Nervs lässt eine orientierende Einschätzung der Regeneration zu. In Höhe der Wachstumskolben lässt sich ein Neuromschmerz auslösen. Dieser wandert im Laufe der Zeit nach distal. Elektrophysiologische Untersuchungen können in der Frühphase der Regeneration keine wesentlichen Hinweise auf das Regenerationsverhalten geben. Während die Nervenfasern nur langsam auswachsen, kommt es kurz nach der Verletzung zu einer erheblichen Proliferation des Bindegewebes in Höhe der Verletzungsstelle. Sie geht in geringem Maß vom Endo- und Perineurium aus, in erheblichem Maß jedoch vom Epineurium. Zahlreiche Autoren empfehlen deshalb die Resektion der äußeren bindegewebigen Hüllschicht. Ist die Koaptation des Nervengewebes nicht ausreichend erfolgt, entstehen breite Spalten, in die epineurale Gewebe rasch einwachsen. Hierdurch kann die Qualität der Nervenregeneration erheblich behindert werden.

Technik der Nervennaht (Neurorhaphie)

Ziel der Nervennaht ist es, eine möglichst genaue Wiederherstellung der Nervenkontinuität vorzunehmen, wobei gleichzeitig das operationsbedingte Trauma gering zu halten ist. Selbst mit Hilfe mikrochirurgischer Techniken ist eine Traumatisierung des Nervs bei der Präparation nicht vollständig zu verhindern. Der Nerv reagiert auf Quetschung, Zug und Druckbelastung mit fibrotischen Umbauvorgängen. Diese können sowohl endoneural als auch extraneural Kompressionen verursachen und das Wachstum der Axone behindern. Deshalb muss sich der Operateur während des Eingriffs im Einzelfall entscheiden, wie ausgedehnt die Darstellung der faszikulären Strukturen vorgenommen werden darf. Zwischen notwendiger Genauigkeit bei der Rekonstruktion und hierfür erforderlichem Operationstrauma ist ein Kompromiss zu schließen. Die Nahttechnik selbst richtet sich nach der speziel­len Struktur des verletzten Nervs. Die eigentliche Naht stellt dabei nur einen Teilschritt der Neurorhaphie dar, die man sinnvollerweise in vier selbständige operative Behandlungseinheiten unterteilt, 

nämlich:

- Bereitung der Stümpfe,

- Approximation der Stümpfe,

- Koaptation,

- Aufrechterhaltung der Koaptation.

Bereitung der Stümpfe

Die Nervenstümpfe müssen vor der definitiven Versorgung angefrischt werden. Unmittelbar posttraumatisch ist die Grenze zwischen traumatisiertem und gesundem Nervengewebe selten mit Sicherheit zu erkennen. Insbesondere bei stumpfen Verletzungen oder Ausrissen ist die Länge der verletzten Strecke nicht immer sicher zu beurteilen. Aus diesen Gründen propagieren manche Autoren die frühsekundäre Versorgung von Nervenverletzungen, um zu diesem Zeitpunkt die Grenze zwischen degenerativ verändertem Nervengewebe und ge­sunden Gewebeanteilen genauer festlegen zu können.

Selbst bei glatten Schnittverletzungen sind die Faszikel häufig versetzt durchtrennt als Ausdruck einer unterschiedlichen Elastizität dieser Gewebestrukturen. Einzelne Faszikel können langstreckig, andere kurzstreckig verletzt sein. Die Resektion der Nervenstümpfe muss immer ausreichend weit vorgenommen werden, andernfalls kommt es im Rahmen einer Fibröse zu erheblichen Verwachsungen, die die Nervenregeneration deutlich einschränken. Jede Faszikelgruppe kann einzeln angefrischt werden. Durch treppenförmige Resektion ist es möglich, die Anastomose in unterschiedlichen Höhen zu nähen, wodurch die bindegewebige Narbenbildung am Spalt schwächer eintritt. Das Anfrischen des Nervs wird im Prinzip immer so vorgenommen, dass die Faszikel in unterschiedlichem Niveau versorgt werden können. 

Praktisch kann in folgender Weise vorgegangen werden: 

Durch scheibenförmige Resektion wird der Stumpf so lange angefrischt, bis makroskopisch unauffälliges Nervengewebe vorliegt. Hierfür können spezielle Instrumente verwendet werden. Eine glatte Schnittfläche ist jedoch selbst bei der Verwendung von Rasierklingen nicht möglich, so dass die Anfrischung des Nervs auch mit der Nervenschere vorgenommen werden kann. Die scheibenförmige Resektion wird vorzugsweise bei mono- und oligofaszikulären Nerven angewendet. Ist ein polyfaszikulärer Nerv verletzt, wird das Epineurium vom Gesunden her zum Stumpf hin freipräpariert. Dies ist besonders sinnvoll bei polyfaszikulären Nerven mit Gruppenstruktur; die Faszikel können dann in ihrer Gruppenanordnung dargestellt werden. Dadurch ist eine bessere Zuordnung sich entsprechender Strukturen im proximalen und distalen Stumpf möglich. Ob ein Anfrischen der Nervenstümpfe erforderlich ist, entscheidet bei der Primärversorgung die Art des Traumas. Bei stumpfen Quetschverletzungen sind einzelne Faszikel­gruppen gelegentlich so geschädigt, dass ein Anfrischen notwendig ist. Handelt es sich jedoch um eine glatte Schnittverletzung, kann häufig auf das Anfrischen der Nerven verzichtet werden. Sofern angefrischt wird, ist eine treppenförmige Resektion möglich.

Durch den hohen endoneuralen Druck kommt es nach einer vollständigen Durchtrennung peripherer Nerven zum Hervorquellen endoneuraler Gewebeanteile. Um eine sichere Koaptation der Stümpfe zu gewährleisten, müssen diese reseziert werden. Hierfür eignet sich besonders eine Nervenschere (Wellenschliffschere). Das perineurale Bindegewebe wird gefasst, gering retrahiert, und das endoneurale Gewebe wird daraufhin abgetrennt. Mit dieser Technik kann ein sofortiges erneutes Hervortreten endoneuraler Strukturen verhindert werden. Nach diesem Vorgehen ist das Bindegewebe sicher vom endoneuralen Gewebe zu unterscheiden, die Schnittflächen sind glatt, so dass eine kontrollierte Naht vorgenommen werden kann. Blutende epineurale Gefäße werden nach ausrei­chender Präparation mit einem bipolaren Koagulator verschorft.

Das Ausmaß der epineuralen Resektion hängt von der Struktur des zu versorgenden Nervs ab. Nervensegmente mit einem besonders hohen Anteil an Bindegewebe im Querschnitt zwingen zu einer ausgedehnten Resektion des Bindegewebes, um eine regelrechte Koaptation durchführen zu können. Bei Nerven mit geringem Bindegewebsanteil (monofaszikulär) sind ausgedehnte Bindegewebsresektionen nicht erforderlich.

Approximation

Im zweiten Schritt der Neurorhaphie müssen die Nervenstümpfe einander so genähert werden, dass eine exakte Koaptation vorgenommen werden kann. Aufgrund der Elastizität des Nervengewebes kommt es nach der Verletzung zur Retraktion der Stümpfe; die Approximation muss also grundsätzlich unter einer geringen Spannung erfolgen. Periphere Nerven können wegen der Besonderheit der axialen Blutversorgung von beiden Seiten aus um einige Zentimeter mobilisiert werden, so dass die Stümpfe besser aneinandergeführt werden können. Eine wesentliche Beugung der benachbarten Gelenke ist nicht gestattet; die Approximation sollte immer in Nullstellung der Gelenke erfolgen. 

Eine Annäherung in extremer Beugestellung der Nachbargelenke führt beim Neutralisieren der Gelenkstellung während der Übungsbehandlung zu einer Erhöhung der Spannung im versorgten Nerv. Hierdurch wird ein Dehnungsschaden hervorgerufen, der das Ergebnis der Nervenregeneration ungünstig beeinflusst. Deshalb sollte auch die postoperative Ruhigstellung grundsätzlich in der Nullstellung er­folgen. Ist eine spannungsfreie Stamm-zu-Stamm-Naht des Nervs nicht möglich, kann in manchen Fällen durch Verlagerung des verletzten Nervs eine relative Verlängerung erreicht werden. So kann z. B. durch Ventralisierung des N. ulnaris in Höhe des Ellenbogengelenks eine Defektstrecke von 2—3 cm überwunden werden. Die Approximation muss so durchgeführt werden, dass letztlich eine spannungsfreie Nervennaht möglich ist. Lässt die Verletzungsfolge ein derartiges Vorgehen nicht zu, sollte eine Defektstreckenüberbrückung mit Nerveninterponaten erfolgen.

Um die tatsächliche Spannung an der Anastomose klinisch einschätzen zu können, wird eine epineurale Approximationsnaht gesetzt. Sie wird mit 10—0-Nahtmaterial vorgenommen. Reißt diese Naht aus, ist eine spannungsfreie direkte Naht des Nervs nicht möglich.

Koaptation

Mit Koaptation bezeichnet man den Teilschritt der operativen Versorgung, bei dem die Querschnitte der einzelnen Faszikel möglichst exakt voreinander gestellt werden. Man kann die Querschnitte von Nervenstämmen, von Faszikelgruppen oder von Einzelfaszikeln koaptieren. Beim Vorliegen monofaszikulärer Strukturen spricht man von Stamm-zu-Stamm-Koaptation. Eine Störung des Kontakts der neurogenen Querschnittflächen durch Bindegewebsproliferation ist nicht zu befürchten, da der Bindegewebsanteil bei monofaszikulären Nerven gering ist. Eine Resektion des Epineuriums braucht in diesen Fällen nicht durchgeführt zu werden. Oligofaszikuläre Nerven mit einer Faszikelstruktur von fünf und mehr Einzelfaszikeln lassen jedoch eine Stamm-zu-Stamm-Koaptation nicht mehr zu. Eine interfaszikuläre Präparation bei gleichzeitiger Resektion des Epineuriums ist erforderlich, um eine exakte Koaptation der faszikulären Gruppen zu gewährleisten. Nur so kann die Gefahr der Koaptation von Faszikeln mit nichtfaszikulärem Gewebe und eine störende Bindegewebsproliferation in Höhe der Anastomose ausgeschlossen werden. Die Präparation des Bindegewebes sollte so erfolgen, dass die Durchblutung am Stumpf möglichst wenig gestört wird.

Schwierigkeiten bereitet die Koaptation von polyfaszikulären Nerven insbesondere dann, wenn bei rumpfnahen Verletzungen keine Gruppenanordnung vorliegt. Die Präparation der zahlreichen Faszikel würde in diesen Fällen ein zu großes chirurgisches Trauma darstellen; deshalb sollte eine Stamm-zu-Stamm-Koaptation durchgeführt werden. Zur Sicherung der Koaptation wird von vielen Autoren das Setzen zusätzlicher interfaszikulärer Leitnähte empfohlen.

Bei polyfaszikulären Strukturen mit Gruppenanord­nung können die Faszikelgruppen identifiziert wer­den. Hier empfiehlt sich die Präparation größerer faszikulärer Gruppen, die als Stamm-zu-Stamm-Koaptation vereinigt werden können. Bei der Koaptation polyfaszikulärer Nerven mit Faszikelgruppen ist es wesentlich, die korrespondierenden Faszikel möglichst exakt zu definieren. Hier­bei kann man sich an den unterschiedlichen Durchmessern und der unterschiedlichen Gruppierung der Faszikel orientieren. Zusätzlich zeigt der Verlauf der epi- und perineuralen Gefäße an, ob eine Rotation der Stümpfe zueinander erfolgt ist.

Aufrechterhaltung der Koaptation

Liegen vollständig spannungsfreie Verhältnisse vor, genügt eine Approximationsnaht, um den vollen Querschnitt des betroffenen Faszikels, der Faszikelgruppe oder des Nervenstumpfes in Kontakt zu bringen. Das körpereigene Fibrin kann in diesen Fällen die Koaptation sichern. Aufgrund der elastischen Kräfte des Nervengewebes selbst sind derartige Versorgungen jedoch die Ausnahme. Üblicherweise muss die Koaptation durch zusätzliche Manipulationen aufrechterhalten werden. Hierfür stehen Fibrinklebungen oder Ner­vennähte zur Verfügung. Klebungen können nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, wenn spannungsfreie Verhältnisse im Nerv vorliegen, wie z. B. bei Nerventransplantationen. Üblicherweise wird die Koaptation mit Nervennähten aufrechterhalten. Als Nahtmaterial werden Fäden mit einer Stärke von 10-0 und 11-0 verwendet. Resorbierbare und nichtresorbierbare Nahtmaterialien sind bei der Versorgung von Nervenverletzungen gleichwertig. Das resorbierbare Nahtmaterial ist unter dem Mikroskop häufig schlechter zu sehen und in seiner Konsistenz rigider. Vielerorts wird daher nichtresorbierbares Nahtmaterial bevorzugt. Die Fremdkörperreaktion des Nervengewebes auf Implantate ist erheblich, so dass so wenig Nahtmaterial wie nötig eingebracht werden sollte. Dies gilt um so mehr, als die Fäden bei der Bindegewebsproliferation die Tendenz haben, nach zentral zu wandern, und hier die Regeneration der Axone behindern können. Aus diesen Gründen wird verständlich, dass für die unterschiedlichen Strukturen des Nervs verschiedenartige Nahttechniken entwickelt wurden, um im Einzelfall eine möglichst schonende Naht durchführen zu können.

Verschiedene Nervennähte

Epineurale Naht

Die epineurale Nahttechnik bewährt sich besonders bei monofaszikulären Nerven. Es kann dabei eine exakte faszikuläre Koaptation erzielt werden. Der Vorteil dieses Vorgehens ist, dass das Nervengewebe selbst nicht touchiert wird; die Naht erfolgt ausschließlich im Bindegewebe. Für die Versorgung von polyfaszikulären Nerven mit Gruppenstruktur reicht diese Nahttechnik jedoch nicht aus, da die Faszikel häufig im Zentrum des Lumens mangelhaft koaptiert bleiben.

Als Nahtmaterial wird bei epineuralen Nähten 10—0 bzw. 11—0 mit scharfer Nadel verwendet. Die Versorgung erfolgt grundsätzlich unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskops. Bei ca. zehnfacher Ver­größerung kann das Bindegewebe sicher vom neurogenen Gewebe unterschieden werden. Dadurch ist es möglich, die Naht außerhalb des eigentlichen Nervengewebes im Epineurium zu verankern. Ein vollständiger Verschluss des Bindegewebes ist nicht erforderlich. Üblicherweise reichen 3—4 Nähte aus, um eine exakte Vereinigung der Nervenstümpfe zu erzielen. Selbst bei geringem Klaffen des Epineuriums sollten weitere Nähte nicht gesetzt werden, da der Nerv im allgemeinen in der Lage ist, diesen Defekt bindegewebig zu verschließen. Bei der epineuralen Nahttechnik hat es sich bewährt, den ersten Faden an der Hinterwand des Nervs zu setzen. Die Nadel muss streng axial eingestochen und axial ausgeführt werden. Beim Knoten muss darauf geachtet werden, dass nicht zu locker geknüpft wird, um eine Dehiszenz zu vermeiden. Andererseits kann ein zu scharf angezogener Knoten zu einer Ausstülpung des Nervengewebes in größerem Maße auf der Gegenseite führen. Aus diesen Gründen ist die Kontrolle der Knotentechnik unter dem Operationsmikroskop erforderlich. Unter stärkerer Vergrößerung kann beurteilt werden, ob eine sichere Koaptation vorliegt.

Perineurale Naht

Die Technik eignet sich, wenn große Faszikelgruppen innerhalb eines Nervenquerschnitts oder größere Einzelfaszikel vereinigt werden müssen. Dies gilt insbesondere für gemischte Nerven mit ausgeprägter Gruppenstruktur (z. B. motorischer Thenarst des N. medianus).

Diese Nahttechnik ist stärker traumatisierend als die epineurale Naht. Sie führt dazu, dass ein Teil des Nervengewebes in die Naht mit einbezogen wird und damit von der Regeneration ausgeschlossen ist. Trotzdem wird diese Technik in manchen Fällen be­vorzugt, um eine sichere Koaptation von einzelnen Faszikelgruppen zu gewährleisten. Auch in diesen Fällen sollte so wenig Nahtmaterial als nötig eingebracht werden.

Interfaszikuläre Naht

Bei diesem Vorgehen wird das interfaszikuläre Bindegewebe mit der Nadel gefasst und über das Gewebe geknotet. Eine exakte Koaptation einzelner Faszikel ist mit dieser Nahttechnik nicht möglich, jedoch die Gruppenkoaptation, die bei gemischten polyfaszikulären peripheren Strukturen im allgemeinen ausreicht. Hierdurch ist ein Faseraustausch innerhalb der Faszikelgruppe möglich. Dies ist von Vorteil, wenn eine gemischte Faszikelgruppe vorliegt, also motorische und sensible Fasern in einem Einzelfaszikel.

Kombination von Nervennähten und Einscheidungen

Sind größere polyfaszikuläre periphere Nerven verletzt, können die Operationstechniken im Einzelfall auch kombiniert werden. Ziel der operativen Behandlung ist nicht, eine bestimmte Nervennahttechnik durchzusetzen, sondern die verschiedenartigen Nahttechniken zu nutzen, um eine maximale Koaptation bei minimaler Traumatisierung vornehmen zu können.

Gelegentlich wurde die Einscheidung von Nervennähten mit Silasticschläuchen oder ähnlichem vorgeschlagen. Dieses Vorgehen entspringt der Überlegung, dass ein Einsprossen von Bindegewebszellen aus der Umgebung in die Nervenanastomose verhindert werden soll. Die Vorteile dieses Verfahrens sind gering; häufig kommt es zu erheblichen Fremdkörperreaktionen, die die Regeneration des Nervs wesentlich behindern können. Deshalb haben sich Einscheidungen der Nervenanastomosen im klinischen Alltag nicht durchgesetzt.

Defektüberbrückung peripherer Nerven

Die Überbrückung von Nervendefekten wird dann erforderlich, wenn eine spannungsfreie Approximation der Nervenstümpfe nach einem Trauma nicht mehr möglich ist. Nerveninterponate weisen deutlich bessere Regenerationsergebnisse auf als Nervennähte unter Spannung. Wird eine Naht unter Spannung vorgenommen, kommt es zu einer inneren Separation der Nervenfaszikel, d.h., bei gut adaptiertem Epineurium tritt eine Refraktion der Faszikel selbst auf. Der innere Defekt der Anastomose wird durch proliferierendes Bindegewebe ausgefüllt. Damit tritt ein Wachstumsstopp der Nervenregenerate ein. Darüber hinaus führt eine Überdehnung der Nervenfasern selbst zu einer sog. disseminierten Degeneration und Fibröse der axonalen Strukturen. Deshalb ist die Nerveninterposition günstiger als eine Naht unter Spannung, obwohl bei Nerveninterpositionen zwei Anastomosen vom regenerierenden Nerv überwunden werden müssen.

Die Überbrückung von Nervendefekten erfolgt mit autologen Nerventransplantaten. Sinnvoll ist die Verwendung von Spendernerven, die am Hebeort einen möglichst geringen Defekt hinterlassen. Bis heute sind sämtliche Versuche gescheitert, homologe Nerven durch entsprechende Aufarbeitung (z. B. Lyophilisierung) als Nervenersatz zu verwenden.

Als Transplantatspender haben sich folgende Nerven bewährt:

Nervus suralis

Dieser Nerv verläuft l cm hinter dem Außenknöchel und kann durch Zug nach proximal hin getastet werden. Er wird durch einen queren Hautschnitt aufgesucht; weitere Querinzisionen über dem Nervenverlauf machen es möglich, diesen bis in den Bereich der Gastrocnemiusmuskulatur zu verfolgen. Dadurch lassen sich Transplantate mit einer Länge von bis zu 40 cm gewinnen. Grundsätzlich ist der Nerv immer auf einer langen Strecke zu heben, selbst wenn nur kurze Interponate benötigt werden, um den proximalen Stumpf unter der Faszie zu versenken und damit schmerzhafte Neurome zu verhindern.

Nervus cutaneus antebrachii medialis

Der Nerv wird knapp unterhalb der Axilla über einen queren Hautschnitt aufgesucht. Die Darstellung erfolgt subfaszial im medialen Teil des Gefäß-Nerven-Bündels entlang der V. basilica. Die Transplantatlänge beträgt 20 cm.

Nervus cutaneus femoris lateralis

Der Nerv verläuft subkutan unterhalb der Spina iliaca anterior superior. Die Transplantatlänge beträgt ca. 15 cm. Dieser Nerv wird jedoch selten verwendet, da es nach seiner Entfernung zu einer Sensibilitätsstörung auf der Außenseite des Oberschenkels im mittleren Drittel kommt (N.-cutaneus-femoralis-lateralis-Syndrom). Diese Sensibilitätsstörung wird von vielen Patienten als äußerst unangenehm beschrieben.

Ursprünglich wurde zur Defektüberbrückung peripherer Nervenverletzungen ganze Nervenstämme verwendet. Dies ist bei monofaszikulären Nerven mit kleinem Faszikeldurchmesser sinnvoll.

Für die Versorgung polyfaszikulärer Nerven können diese Stammtransplantate nicht verwendet werden. Die Koaptation der einzelnen Faszikelgruppen ist dabei zu ungenau. Darüber hinaus kommt es bei dicken Stammtransplantaten zu zentralen Fibrösen, welche die Nervenleistung wesent­lich beeinträchtigen. Grund für den zentralen Bindegewebsumbau ist, dass das Nerventransplantat in den ersten Tagen per diffusionem aus der Umgebung ernährt werden muss. Deshalb ist eine Einbettung des Nervs in gefäßreiches Umgebungsgewebe (z. B. Muskulatur) notwendig. Nach der ersten Ernährungsphase per diffusionem kommt es zu Kollateralen, welche die Durchblutung des Transplantates gewährleisten. Ist die Diffusionsstrecke bei großem Querschnitt des Transplantats zu lang, kann die zentrale Ernährung des Nervs nicht mehr gesichert werden.

Als weitere Technik muss die Bereitung von sog. Kabeltransplantaten erwähnt werden. Das bedeutet, dass mehrere Nerventransplantate mit kleinen Durchmessern zu einem Kabel geformt und interponiert werden. Diese Technik hat den Nachteil, dass die einzelnen Faszikelgruppen nicht exakt definiert werden können und eine genaue faszikuläre Koaptation nicht gewährleistet ist. Die interfaszikuläre Nerventransplantation erfüllt die Forderung nach einer möglichst genauen Wiederherstellung der anatomischen Strukturen am umfassendsten. Dabei werden die Stümpfe der einzelnen Faszikel bzw. Faszikelgruppen identifiziert und mit Einzeltransplantaten überbrückt. Ist der Durchmesser der Einzelfaszikel des verletzten Nervs größer als der des Transplantats, müssen ggf. mehrere Einzeltransplantate verwendet werden. Dieses Vorgehen wird dann als faszikuläre Nerventransplantation 1:1, 1:2, 1:3 usw. bezeichnet.

Technik der Nerventransplantation

Grundsätzlich unterscheidet sich die Technik der Nerventransplantation nicht von der der Neurorhaphie, d.h. das praktische Vorgehen bei der Defektüberbrückung kann ebenfalls in

vier Einzelschritte aufgeteilt werden:

- Bereitung der Stümpfe und der Transplantate,

- Approximation,

- Koaptation,

- Aufrechterhaltung der Koaptation.

Bereitung der Stümpfe und der Transplantate

Die Nervenstümpfe werden für die Vereinigung mit den Nerventransplantaten so vorbereitet, wie es oben bereits beschrieben wurde: Monofaszikuläre Nerven werden scheibenförmig reseziert. Eine interfaszikuläre Präparation und eine Aufspaltung in Einzelfaszikel bzw. Faszikelgruppen erfolgt bei oligofaszikulären und polyfaszikulären Nerven. Das Epineurium wird sparsam reseziert. Das gehobene Transplantat wird schonend vom Epineurium befreit, und einzelne Faszikelgruppen werden zur Transplantation ausgewählt. Hierbei wird darauf geachtet, dass die Durchmesser der Nerventransplantate denen der zu versorgenden Faszikel weitgehend entsprechen. Auch die Transplantate selbst müssen angefrischt werden. Das hervorquellende endoneurale Gewebe wird reseziert.

Approximation

Auf eine Approximation der Nervenstümpfe kann bei Verwendung von Nerventransplantaten verzichtet werden. Eine langstreckige Präparation der Nervenstümpfe ist hier nicht erforderlich, so dass keine zusätzliche Traumatisierung des verletzten Nervs erfolgt. Die Länge des Nerventransplantats kann großzügig abgeschätzt werden, da sie das Regenerationsergebnis nicht wesentlich beeinflusst. Unter Berücksichtigung der elastischen Kräfte der Nervenstümpfe sollte das Nerventransplantat länger sein als die gemessene Defektstrecke.

Koaptation

Die Koaptation erfolgt in Abhängigkeit von der verletzten Nervenstruktur. Ist ein monofaszikulärer Defekt zu überbrücken, werden Transplantate vom Kaliber des N. suralis als faszikuläres Transplantat verwendet. Wenn der Defekt mit einem einzigen Nerventransplantat ersetzt werden kann, so spricht man von einer faszikulären Transplantation 1:1. Sind mehrere Suralistransplantate erforderlich, um einen monofaszikulären Defekt zu versorgen, müssen faszikuläre Nerventransplantationen 1:2, 1:3 bzw. l :4 verwendet werden. Dies gilt auch für oligofaszikuläre Nerven, deren Einzelstruktur mit Suralistransplantaten überbrückt werden. Polyfaszikuläre Nerven mit Gruppenanordnung können in der Regel mit einzelnen Hautnerventransplantaten überbrückt (interfaszikuläre Nerventransplantation;) werden.

Bei proximalen Verletzungen in Regionen polyfaszikulärer Strukturen ohne Gruppenanordnung werden die einzelnen Sektoren des Nervenquerschnitts durch Transplantate überbrückt (sektorale Nerven­transplantation).

Die Identifizierung korrespondierender Faszikelgruppen erfolgt nach Anordnung, Durchmesser und Verlauf der epineuralen Gefäße. Topographisch-anatomische Tafeln helfen, zusätzlich in den einzelnen Etagen der Nerven eine Zuordnung vorzunehmen. Wesentlich ist die Zuordnung der sensiblen und motorischen Fasern zu ihren korrespondierenden Faszikeln. Eine fehlerhafte Koaptation der motorischen bzw. sensiblen Faszikel untereinander ist weniger problematisch, da der Patient im allgemeinen in der Lage ist, die daraus entstehende falsche Informationsmeldung bzw. motorische Aktivität zu erkennen und umzulernen.

Aufrechterhaltung der Koaptation

Wird die Transplantatlänge richtig gewählt, so liegen spannungsfreie Verhältnisse an den Anastomosen vor. Dies ermöglicht eine sparsame Verwendung von Nahtmaterial. Häufig reicht eine Approximationsnaht aus, um den Kontaktschluss der Nervenstümpfe zu sichern. Eine Verklebung der Nervenstümpfe erfolgt dann innerhalb von 20-30 Minuten durch die körpereigene Fibringerinnung. Das Epineurium wird nicht verschlossen, weil dadurch die Bindegewebsproliferation aus epineuralen Gewebeanteilen verstärkt wird.

Wesentlich für das Behandlungsergebnis ist das umsichtige Verschließen des Operationssitus. Die umgebenden Weichteile müssen ausreichend durchblutet sein, um die Ernährung des Transplantats in den ersten Tagen per diffusonem zu sichern. Manipulationen in der Umgebung der Transplantate dürfen nicht vorgenommen werden, um eine Verwerfung der lose adaptierten Faszikelgruppen zu verhindern. Entsprechend sorgfältig muss beim Hautverschluss vorgegangen werden.

Sekundäre Versorgung von Nerven Verletzungen

Sekundäre Nervenversorgungen sind dann notwendig, wenn eine primäre Nervennaht nicht durchgeführt werden kann. Gelegentlich werden Nervenverletzungen beim Weichteiltrauma übersehen, so dass die Patienten erst einige Tage nach dem Unfallereignis der Spezialklinik zugewiesen werden. Bei stumpfen Quetschverletzungen ist das Ausmaß des Nerventraumas nicht immer mit Sicherheit zu beurteilen. Hier empfiehlt sich gelegentlich eine Sekundärversorgung, um die Gewebeveränderungen am Nerv selbst besser beurteilen zu können. Bei ausgedehnten Replantationen kann nicht immer eine Globalversorgung erfolgen. Zur Verkürzung der Operationszeit werden in diesen Fällen gelegentlich sekundäre Nervenversorgungen vorgenommen. Entscheidet man sich für eine späte Versorgung des Nervs, sollte dieser in jedem Falle präpariert werden und mit einem epineuralen Faden in der Wunde markiert sein. Die Naht des Epineuriums an die umgebenden Weichteile wird von manchen Autoren empfohlen, um die natürliche Retraktion des Nervenstumpfes zu verhindern. Man unterscheidet eine frühsekundäre Versorgung 10-30 Tage nach einem Trauma, also nach abgeschlossener Wundheilung, von einer spätsekundären Versorgung mehrere Monate nach dem Unfallereignis.

Nach Eröffnen des Situs findet sich am proximalen Stumpf ein ausgedehntes Neurom, am distalen ein Schwannom.

Die Präparation der Stümpfe erfolgt vom Gesunden. Das Epineurium wird längs gespalten. Die Gefäße werden dabei geschont. Die Präparation wird in Richtung des Neuroms bzw. Schwannoms vorgenommen, bis sich die geregelte Faszikelstruktur auflöst. In dieser Höhe ist ein Absetzen der Stümpfe erforderlich. Bei frühsekundären Versorgungen können gelegentlich noch Stamm-zu-Stamm-Nähte durchgeführt werden. Spätere Versorgungen machen jedoch das Einbringen von Interponaten notwendig.

Vorgehen bei mangelhafter Nervenregeneration

Das Ergebnis der Nervenregeneration wird in der Anfangsphase klinisch beurteilt. Über dem verletzten Nerv ist ein Klopfschmerz auslösbar, das Hoffmann-Tinel-Zeichen. Sprossen die Axone über die Nahtstelle und distal aus, kann eine sog. Distalisierung des Hoffmann-Tinel-Zeichens beobachtet werden. Dies ist klinisch ein eindeutiger Hinweis auf eine Nervenregeneration. Ist eine Distalisierung nicht nachweisbar, kann ein Stopp der Regeneration angenommen werden. Im weiteren Verlauf sind neurophysiologische Untersuchungen und Sensibilitätsprüfungen sinnvoll. Wenn die Regeneration des Nervs vollständig ausbleibt bzw. die Funktion nicht zufriedenstellend wiederkehrt, sollte eine operative Revision vorgenommen werden. Die Indikation zur erneuten Operation kann meistens zwischen dem 3. und 6. Monat nach Erstversorgung erfolgen. Intraoperativ zeigen sich dabei gelegentlich erhebliche bindegewebige Einmauerungen des Nervs, so dass eine Neurolyse vorgenommen werden muss. Die Neurolyse erfolgt dabei vom Gesunden her. Das Epineurium wird unter Schonung der Gefäße gespalten. Liegt eine intraneurale Druckerhöhung vor, treten die Faszikel peitschenförmig aus dem Niveau des Nervs hervor. Dieses Phänomen weist auf die Notwendigkeit einer Neurolyse hin, die so schonend als möglich durchgeführt werden sollte, um die Durchblutung des Nervs nicht zusätzlich zu stören.

Interfaszikuläre Neurolysen sind deshalb die Ausnahme. Meist reicht die Eröffnung des erheblich verdickten Epineuriums aus, um eine zufriedenstellende Druckentlastung zu erzielen. Hat der Nerv die Anastomose nicht überwunden, lässt sich ein großes Neurom in Höhe der Anastomose nachweisen. In diesen Fällen wird ebenfalls vom Gesunden her präpariert. Die betroffenen Faszikel werden anschließend reseziert und mit Nerveninterponaten versorgt. Die zufriedenstellend regenerierten Faszikelgruppen bleiben erhalten.

Nachbehandlung

Unmittelbar postoperativ wird zunächst eine Gipsruhigstellung der betroffenen Extremität durchgeführt, um die Nervenheilung nicht zu gefährden. Stamm-zu-Stamm-Versorgungen werden 2 bis ma­ximal 3 Wochen ruhiggestellt. Bei der Verwendung von Nerveninterponaten kann wegen der minimalen Spannung an den Anastomosen bereits nach 10 Tagen die Übungsbehandlung aufgenommen werden. Die Ruhigstellung erfolgt in der Neutralnullstellung der Gelenke, wenn möglich sogar in Funktionsstellung.

Liegen rumpfnahe Nervenverletzungen vor, so ist die Versorgung der Patienten mit Orthesen (Splints) notwendig, um Gelenkkontrakturen und Muskelschäden vorzubeugen.

Die krankengymnastische Übungsbehandlung sollte so durchgeführt werden, dass das volle Funktionsausmaß der Gelenke erst allmählich erreicht wird. Eine forsche und endgradige Bewegungstherapie kann zu Dehnungsfibrosen am Nerv führen und damit das Regenerationsergebnis beeinträchtigen.

Die Elektrotherapie der betroffenen Extremität ist weiterhin umstritten. Manche Autoren nehmen an, dass durch eine gezielte elektrotherapeutische Behandlung das Ausmaß der Muskeldegeneration verringert werden kann. Dies ist jedoch nur vorstellbar, wenn die Behandlung innerhalb der ersten postoperativen Tage beginnt. Sie erfolgt dann über eine Fensterung im Gipsverband. Dabei werden Rechteckimpulse und Dreiecksimpulse mit exponentiellem Anstieg verwendet, die den Erregungsverhältnissen angepasst sein müssen. Verwendet werden Wechselströme mit einer Frequenz von 2000—4000 Hz und einer Stromdauer von 30 ms, unterbrochen von Pausen mit einer Länge von ca. 2 s.

Auch eine Beschleunigung der Reinnervation durch konstante Galvanisationen (10-20 mA während 10 min, dreimal wöchentlich) bleibt umstritten. Kommt es zur Reinnervierung denervierter Muskelgruppen, so ist eine intensive aktive krankengymnastische Übungsbehandlung erforderlich, die in der Anfangsphase günstigerweise im Wasser durchgeführt wird, um die Schwerkraft durch Ausnutzung des Auftriebs zu vermindern. Beschäftigungstherapeutische Zuwendungen können das Ergebnis der Reinnervation verbessern. Die Anfertigung von speziellen Übungsinstrumenten (z. B. paradoxe Schere bei Ulnarisverletzungen) ermöglicht es dem Patienten, eigenständig Übungsbehandlungen durchzuführen.

Möglichkeiten diese Technik praktisch zu erlernen und zu üben, gibt es im Mikrochirurgischen Ausbildungs- und Forschungszentrum Linz, www.maz.at