Einführung in die medizinische Ethik  

Ethische Entscheidungen 

Ethische Entscheidungen sind alltäglich zu treffen von konkreten Menschen, dem Arzt, den Pflegenden, den Angehörigen aller heilenden Berufe, Psychologen, Sozialarbeitern, Seelsorgern, Managern des Krankenhauses, den Krankenkassen und den Politikern, die die Ressourcen zuteilen. Die Entscheidungen werden oft im Team vorbereitet und verlangen daher auch Teamfähigkeit. In unserer immer pluraler werdenden Gesellschaft gibt es zudem keine einheitliche Moral mehr. Die Menschen werten unterschiedlich. Die Konkurrenz der Moralen betrifft nicht nur die Gesellschaft und die Gesellschaften, sondern auch den Einzelnen und mutet ihm Orientierungsprobleme zu, die es früher nicht gab. 

Dieser Pluralismus ist dreifach bedingt

      - einerseits soziokulturell, durch das Aufeinandertreffen verschiedener Kulturen in der Gesellschaft und der Ausdifferenzierung der eigenen Kultur. 

      - zweitens funktional, durch die neuzeitlich immer rascher voranschreitende Differenzierung der Teilsysteme Wirtschaft, Wissenschaft, Technik, Medizin etc. und 

      - drittens identitätsbedingt, weil der moderne Staat individuelle Freiheitsrechte und das Zusammenleben sichert, aber nicht mehr von konkreten Entwürfen gelingenden Lebens ausgeht. 

Zudem scheinen manche moralische Standards überholt oder zumindest nicht differenziert genug, um damit komplexe Handlungsprobleme lösen zu können. Wenn moralische Normen und ihre Lösungskapazität hinterfragt werden oder in Konkurrenz zu anderen Normensystemen treten, dann reicht die praktisch gelebte Moral nicht mehr aus, dann bedarf es der Theorie der Moral, die wir Ethik nennen. 

Ethik ist die Theorie der Moral

Ethik ist die systematische, philosophische oder theologische normative Lehre von den menschlichen Handlungen und Haltungen, insofern diese unter der Differenz von Gut und Böse stehen. Der Gegenstand ethischer Überlegung sind also die freien und bewussten Handlungen und nicht bloß reflexhaftes Verhalten oder bloße Gewohnheiten. Der Gegenstand der Ethik sind aber auch Haltungen und übergreifende Einstellungen, aus denen die einzelnen Handlungen hervorgehen - sozusagen die Vorstufe der einzelnen Handlung, die ja immer im Zusammenhang mit den Einstellungen einer Person zu sehen ist. Moral behauptet, Ethik fragt nach rationaler Begründung.

Verhältnis von Ethik und Recht

Das Verhältnis von Ethik und Recht unterlag im Laufe der Geschichte sehr differenzierten Verhältnisbestimmungen und ist bis zum heutigen Tage diskutiert. Grundlegend aber wird man sagen können, dass Ethik und Recht dadurch verbunden sind, dass beide normative Disziplinen sind, die Aussagen machen über das, was sein soll und nicht nur über das, was empirisch feststellbar ist. 

Ethik und Recht unterscheiden sich aber dadurch, dass nicht alles was ethisch relevant ist auch rechtlich relevant ist und umgekehrt nicht alles was rechtlich relevant ist auch von ethischer Dringlichkeit ist. Dennoch gibt es zwischen diesen beiden Kreisen Ethik und Recht Überschneidungen in jenen Bereichen, die sowohl ethisch als auch rechtlich relevant sind.

Ethik unterscheidet sich vom Recht auch dadurch, dass die Ethik nicht sanktionsbewährt ist. Ethik wendet sich mit ihren Argumenten an das Gewissen der Menschen. Das ist ihre Stärke und Schwäche zugleich. Die Stärke besteht darin, dass sie methodisch über die Wurzeln des Handelns nachdenkt und nicht nur über das äußere Verhalten. Ihre Schwäche besteht in ihrer mangelnden Sanktionsbewährtheit und heutzutage auch in ihrer mangelnden Lobby. Sittliche Wahrheit kann wie religiöse Wahrheit immer nur in Freiheit eingesehen werden. Dem Erhalt und der Erweiterung dieser Freiheit menschlichen Handelns ist die Ethik verpflichtet.

Was kann die Ethik und was kann sie nicht?

Der Arzt Viktor von Weizsäcker, der als einer der Begründer der psychosomatischen Medizin gilt, bezeichnet in einem Aufsatz über Euthanasie und Menschenversuche 1947 eine rein naturwissenschaftliche Konzeption der Medizin, die sich ihrer Ziele nicht mehr bewusst ist, als mitverantwortlich für jene menschenverachtenden Versuche im Nationalsozialismus, da diese Medizin in sich kein ausreichendes Korrektiv mehr für unmenschliche Anwendungen enthält. Jede Ethik muss sich daher zunächst über die anthropologischen Voraussetzungen ihres Denkens vergewissern. Wer ist der Mensch und wie wird man dem Menschen gerecht? Bei einem ersten Blick in die fast unübersehbare Menge medizinethischer Literatur lässt sich in vielen Bereichen ein Trend absehen, bei aktuellen Problemen gleich mit dem Abwägen von Vor- und Nachteilen zu beginnen. Ein solches Vorgehen, das sich der anthropologischen Voraussetzungen nicht vergewissert, ist methodisch unbedarft. Sicher kann eine Ethik, die es zu konkreten Urteilen bringen will, nicht auf Abwägungsvorgänge verzichten. Es kommt aber auf den Fixpunkt der Waage an. Eine ethische Abwägung unterscheidet sich aber von einer rein ökonomischen, technischen, politischen ja auch juridischen dadurch, dass sie unter einem ganz präzisen Gesichtspunkt geschieht, nämlich der unveräußerlichen und gleichen Würde aller Menschen. 

Insbesondere in der Krisengeschichte Europas und davon ausgehend in den Expansionsbewegungen hat sich aus den entsetzlichen Zerstörungen des Menschlichen - gleichsam aus der Kontrasterfahrung heraus - über die verschiedenen ideologischen Lager, philosophischen Schulen usw. hinweg, die Einsicht in die unveräußerliche Würde eines jeden Menschen vertieft. 

Darauf bauen die Menschenrechte auf. Sie sind Entfaltungen der Menschenwürde, die oft erst durch leidvolle Erfahrungen mit der Verletzung dieser Würde eingesehen wurden. Werte sind austauschbar, die Würde schützt den Menschen vor Austauschbarkeit und Totalinstrumentalisierung. 

Die Würde des Menschen findet im Kategorischen Imperativ von I. Kant den Ausdruck, der in die Präambel der modernen Menschenrechtsdokumente eingegangen ist:

„Handle so, dass Du die Menschheit, sowohl in deiner Person als in der Person eines jeden anderen, jederzeit zugleich als Zweck, niemals bloß als Mittel brauchst." 

(Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, Riga 1785).

Die Menschenwürde ist daher in allen Menschenrechtsdokumenten, angefangen von der UNO-Deklaration (1948) über die europäische Menschenrechtskonvention (1950) zur Menschenrechtskonvention zur Biomedizin des Europarates (1997) und der EU- Charta (2000), die Voraussetzung für alle weiteren ethischen und menschenrechtlichen Überlegungen. Diese Würde kommt einem jeden Menschen zu, unabhängig von Alter, Rasse, Geschlecht, Behinderung, Besonderheiten und Fähigkeiten, von Umständen oder Situationen, wodurch die Gleichheit und Universalität der Menschenrechte gesichert ist. 

Würde ist eine Konsequenz des Menschseins

Daher gibt es keinen Zustand, der einem Menschen seine Würde verleiht oder ihn dieser beraubt. Würde ist eine innewohnende Eigenschaft menschlichen Seins. Auch Schmerzen, Leiden und Schwäche, Behinderung ja nicht einmal Schuld berauben den Menschen seiner Würde. Diese Würde des Menschen kann geachtet oder verletzt werden. Sie kann jedoch nicht gewährt werden oder verloren gehen oder aberkannt werden. Die Achtung der menschlichen Würde ist auch unabhängig von Gegenseitigkeit. Sie besteht auch dort, wo solche Gegenseitigkeit nicht mehr möglich ist, z.B. bei einem Patienten im Koma. Ein Patient, der sich nicht mehr selbst helfen kann, bedarf in besonderer Weise der sorgenden Würdigung seiner Person. Würde ist mit dem Menschsein gegeben.

Die Einsicht in die Menschenwürde ist allerdings nicht nur in der Praxis gefährdet, wenn Menschen unwürdig behandelt werden, sondern wird in Publikationen auch theoretisch in Frage gestellt. Diese Einsicht muss stets neu errungen und begründet werden und an den Menschenrechten muss stets weitergearbeitet werden, sonst besteht die Gefahr, dass hinter erreichte ethische Standards zurückgefallen wird. 

Wenn etwa der australische Ethiker Peter Singer zwischen Mensch und Person unterscheidet, und Personsein an einen Katalog von bestimmten geistigen und kommunikativen Leistungen bindet, dann kommt es zu einer Spaltung des Menschlichen. Ein Teil der Menschen sind Personen und ein anderer Teil, der diese Leistung nicht erbringen kann, wird dann nicht als Person bezeichnet und verliert seinen menschenrechtlichen Schutz, der auf Menschenwürde basiert. Er verliert sein Lebensrecht. Ein reduktionistisches Menschenverständnis führt mit innerer Konsequenz zur Spaltung des Menschlichen. Wer Personsein durch die Summe von Eigenschaften bestimmt, verweigert die Antwort auf die Frage, wer denn derjenige ist, der diese Eigenschaften hat oder nicht hat. 

Allerdings sind die meisten der aktuellen medizinethischen Probleme nicht unmittelbar dadurch zu lösen, dass ein direkter Verstoß gegen die Menschenwürde aufgezeigt werden kann. Ein solcher ist nur dort gegeben, wo ein Mensch nur als Mittel zum Zweck für andere verwendet wird und nicht auch als Selbstzweck geachtet wird. In den meisten ethischen Problemen ist diese Menschenwürde eine notwendige aber nicht hinreichende Voraussetzung für ethische Urteilsbildung: etwa in allen schwierigen Abwägungsfragen, ob man und wie man in einer bestimmten Phase einer Krankheit, die vielleicht bald zum Tod führt, intervenieren soll - wie man da dem Patienten in seiner Würde am besten gerecht wird. Hier ist die Menschenwürde notwendige aber nicht hinreichende Voraussetzung für die ethische Urteilsbildung. Eine ethische Güterabwägung unterscheidet sich von allen anderen dadurch, dass sie ausschließlich unter dem Aspekt der Menschenwürde vorgenommen wird, also nicht unter dem Aspekt der Ökonomie, der Nützlichkeit, der politischen Opportunität, der Taktik, etc. So kann beispielsweise die Tatsache, dass die Hälfte des Gesundheitsbudgets für ein Leben in den letzten Lebensmonaten verbraucht wird unter rein ökonomischen Gesichtspunkten zur Suche nach „billigen" Lösungen führen, durch welche dann vielleicht die Menschen um ein paar Monate früher zu Tode gebracht werden würden. Wäre das menschlich, d.h. mit der Würde eines jeden Menschen vereinbar?

Ethik kann aus ihren verschiedenen Traditionen heraus helfen, Begriffe zu klären, die Güterkonflikte elementar herauszuarbeiten und Methoden für die Erhebung der Dringlichkeit beitragen, welche Güter in Konflikt vorrangig zu realisieren sind (z.B. Lebensverlängerung, Freiheitserhaltung oder Leidverminderung in der terminalen Phase). Die Ethik hat in ihrer Tradition ein ganzes Ensemble von Kriterien d. h. Gütervorzugsregeln erarbeitet.

Sie kann auch verschiedene Methoden der ethischen Urteilsbildung sowie Schritte auf dem Weg zur Normfindung und damit auch zur Normüberprüfung beisteuern. Ethik soll helfen, ethische Probleme als solche zu identifizieren. Sie tut dies, indem sie hermeneutisch die oft verborgenen Wertungsbegriffe und Wertungsmaßstäbe ans Licht bringt und diskutiert. Ethik bringt bei der Suche nach Orientierung (etwa im Bereich der neuen Biotechnologien) in einer logischen Reihung folgende Fragen ins Gespräch, um die ethische Dimension einzelwissenschaftlicher Probleme aufzudecken:

a.) Wer oder was ist das, an dem da geforscht wird? Wer wird da verändert und womöglich vernichtet? (Mensch, Tier, Pflanze), Wer ist wie zu schützen?

b.) Welche Ziele verfolgt man mit einer bestimmten Vorgangsweise, sind diese zu rechtfertigen, wer gewinnt und wer verliert dabei?

c.) Welche Mittel werden eingesetzt um ein Ziel zu erreichen (heiligt der Zweck jedes Mittel?)

d.) Welche Risiken geht man bei der Verfolgung auch eines ethisch gerechtfertigten Zieles ein? Gerade im Bereich der Risikoforschung sind die Wertungen oft hinter rein fachlich empirischen Diskussionen verborgen. Ein Risiko ist etwas anderes als eine Gefahr, die auch in der Natur vorkommt und sich schicksalhaft ergibt. Ein Risiko ist eine Gefahr, die Menschen bewusst in Kauf nehmen bei der Verfolgung bestimmter Ziele. Alles, was der Mensch tut, hat seinen Preis, den wir aber im einzelnen gerade bei neuen Technologien noch nicht kennen. Die darin verborgene Wertungsfrage besteht darin, welches Gewicht wir diesen Zielen geben und welchen Preis wir bereit sind, womöglich dafür zu bezahlen.

Alle diese Fragen hängen mit Wertungen zusammen, die immer rückbezogen sind auf ein bestimmtes Verständnis von Menschen und das, was für den Menschen und das Gelingen seines Lebens wichtig ist.

Ethik kann entgegen weit verbreiteter Erwartungen keine Rezepte und fertige Lösungen anbieten, Ethik kann auch keinem Arzt die Verantwortung abnehmen und nicht einmal Ethikkommissionen können bei Forschungsprojekten an Menschen dem Forscher Entscheidungen abnehmen, sondern nur beraten.

Ethik kann aus einer reichen Tradition Modelle humanen Argumentierens bieten, die sich in bestimmten Kontexten bewährt haben.

Ethik darf wohl nicht mit Moral oder Ethos verwechselt werden, sie ist aber immer an die gelebte Moral gebunden. Unter Ethos oder Moral versteht man das Insgesamt von Einstellungen und Normen, aus denen heraus ein Mensch, eine Gruppe, eine Kultur usw. handelt. Ethik ist also auch Erfahrungswissenschaft.

Dass Ethik in verschiedenen Richtungen und Schulen, die ihre Geschichtsmächtigkeit haben, selbst noch einmal plural ist, kann eben nur angedeutet werden:

    - Sie kennen aus der Mittelschule den Versuch Platos, aus der Idee des Guten in einem geschlossenen System eine Ethik des Gemeinwesens zu entwerfen.

    - Sie kennen den Namen seines Schülers Aristoteles, der als erster eine Ethik als eigene Disziplin begründet, die unabhängig von der Metaphysik eigenständig bei den besten Ethostraditionen seiner Stadt Athen ansetzt, die sich bewährt haben.

    - Sie kennen die Weiterentwicklung in der stoischen Philosophie in ihren verschiedenen Phasen, aus denen eine ganz bestimmte Naturrechtsethik entfaltet wurde.

    - Sie kennen auch die mit dem Namen Immanuel Kant verbundene Maximenethik auf deren Kategorischen Imperativ aufbauend sich das moderne Menschenrechtsdenken artikuliert. 

Eine große Rolle spielt gerade im Bereich der Medizinethik die sogenannte utilitaristische Ethik, die sich selber noch einmal in verschiedene Richtungen ausdifferenziert. Die vier charakteristischen Prinzipien des Utilitarismus sind: das Folgeprinzip (Bewertungen von Handlungen und Regeln werden nicht aus sich selbst heraus, sondern von den Handlungsfolgen gewonnen), das Nutzenprinzip (die Folgen einer Handlung werden an einer Nutzenoptimierung gemessen) - (das größte Glück der größten Zahl), das Interessensprinzip, das auf die optimale Erfüllung menschlicher Bedürfnisse und Interessen möglichst vieler zielt und schließlich das Sozialprinzip (ausschlaggebend ist nicht das Wohlergehen eines Einzelnen und einer Gruppe, sondern das Wohl möglichst vieler, die von einer Handlung betroffenen sind.) (Gleiches ist hierbei gleich zu behandeln).

In den USA wurde der sogenannte „Principlism" für medizinethische Probleme entwickelt, der eine Lösung ethischer Probleme mit Hilfe folgender 4 Prinzipien sucht:

a) Autonomie

b) Nicht Schaden

c) Wohltun

d) Gerechtigkeit

Die Stärke dieses am Kennedy Institut entwickelten politisch-ethischen Modells ist 

     1. der Ausgang vom Eigeninteresse, 

     2. die Hervorhebung der Folgen, für die wir Verantwortung Übernehmen müssen, 

     3. die zweckrationale Urteilsbildung in einer pluralistischen Gesellschaft.

Die Schwäche dieses Modells zeigt sich darin, dass 1. nicht alle Strukturelemente einer Handlung (Objekt, Absicht und Umstände) berücksichtigt werden, 2. die Begründung der Gerechtigkeit offen bleibt, 3. die Rangordnung der sogenannten Prinzipien bei Konflikten nicht ohne übergeordnete Theorie geregelt werden kann und 4. sich darin eine bloße Addition von verschiedenen Theorien widerspiegelt.

In Europa hat die aristotelische Tradition die vielfach weiterentwickelt wurde, maßgeblich die ethische Beurteilung von der Strukturganzheit einer Handlung vorgenommen

        a) Ziel, Gegenstand und Mittel einer Handlung

        b) Absicht (muss sich nicht immer mit dem objektiven Handlungsziel decken)

        c) Umstände und Handlungsfolgen

Eine Diskursethik geht davon aus, dass in einem herrschaftsfreien Dialog jene Lösungen zu finden sind, denen alle Betroffenen zustimmen können.

Kommunitaristische Ethik geht davon aus, dass moralische Identitäten nicht mehr universal zu begründen sind, sondern jeweils innerhalb von begrenzten Wertegemeinschaften religiöser oder säkularer Art (communities) vermittelt werden.

Sogenannte emotivistische und postmoderne Ethikentwürfe reflektieren auf die nicht rationalen Wurzeln menschlichen Handelns.

Ethikentwürfe und Systeme sind nicht nur mit religiösen Wurzeln und Komponenten verbunden, sondern auch direkt in Religionsgemeinschaften entstanden: 

So vor allem in den drei monotheistischen Religionen, dem Judentum, dem Christentum und dem Islam. Im interkulturellen Austausch kommen immer mehr Ethosentwürfe auch aus dem buddhistischen dem hindustischen sowie dem konfuzianischen Bereich in die Diskussion.

Aristoteles, Sohn eines Arztes und Begründer der Ethik als eigenständiger Disziplin, reflektiert gleich am Beginn seines Hauptwerkes „Metaphysik" auf das Wesen ärztlicher Tätigkeit: Sie sei Wissenschaft und Kunst zugleich. 

Vor mehr als 2000 Jahren hat er damit die Wissenschaftsgemässheit ärztlichen Handelns als den einen Grundpfeiler für den Arzt bezeichnet, im gleichen Atemzug aber auch den zweiten Grundpfeiler, nämlich die Kunst dieses Wissen so einzusetzen, dass der Arzt dem Patienten in seiner Biographie gerecht wird. Eine Diagnose beispielsweise ist ja kein theoretischer Satz von veröffentlichungsfähiger Allgemeinheit, sondern eine Einzelerkenntnis von handlungsbestimmendem Charakter und dennoch eine wissenschaftlich begründete, durch wissenschaftlich gesicherte Methoden erbrachte und zweifellos der Wissenschaft zugehörige Erkenntnis.

     - Der Arzt ist zunächst seinem Patienten verpflichtet und dieser Patient ist Person. Manchmal ist der Arzt etwa in der Schwangerschaft zwei Menschen verpflichtet, der schwangeren Frau und dem ungeborenen Kind. 

     - Der Arzt hat aber auch eine soziale Verantwortung, wie sie in der Sozialmedizin und insbesondere in der Präventivmedizin zum Ausdruck kommt; 

     - die Ärzte als Stand haben auch eine gesellschaftliche, also politische Verantwortung im weitesten Sinn. 

Diese Herausforderung an die personale und soziale Kompetenz des Arztes schlägt sich vor allem in den Haltungen und Einstellungen nieder, die Voraussetzung dafür sind, dass der Arzt dem Patienten als Person gerecht werden kann.