Die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen?

Das Verhältnis von Patient und professionellem Helfer ist sachgemäß nicht mit dem Paradigma des freien Marktes zu erfassen auf dem Menschen als Käufer und Verkäufer von Waren auftreten. Der Patient ist gerade nicht der Kunde, der im Kommerz „König" ist, sondern ein Mensch der auf die Hilfe anderer angewiesen ist und sich oft selbst nicht helfen kann. Der Arzt soll immer mit großer Aufmerksamkeit herausfinden, was für diesen Menschen in dieser Phase seiner Biographie angebracht ist, um ihm gerecht werden zu können.

Jeder Versuch medizinische Hilfe total zu kommerzialisieren, würde zudem das professionelle Ethos der Helfer stören und einen Einbruch in ein Vertrauensverhältnis bedeuten, das auf einen kulturübergreifenden Ethos der Heilberufe beruht.

Im Gesundheitswesen sind grundsätzlich vier Ebenen auf denen Gesundheitsleistungen gerecht zugeteilt werden sollen, zu unterscheiden:

Mikroallokation – untere Ebenen

In der konkreten Diagnose und Therapie erwachsen Kosten, für die der Arzt der unmittelbare Ressourcenverteiler ist; Er ist gleichsam die erste Einlasspforte für die Zuteilung.

Mit ethisch guten Gründen steht außer Zweifel, dass das Wohl des Kranken Vorrang hat und der Arzt verpflichtet ist, dem Patienten die bestmögliche medizinische Betreuung zukommen zu lassen. Die Gesellschaft muss den Arzt in dieser ethischen Verantwortung auch schützen und darf ihn nicht unmöglichen Dilemmata ausliefern. Allerdings bedeutet dieser Vorrang des medizinisch Indizierten, vor dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit nicht, dass der Arzt zu keinerlei Kostenerwägungen verpflichtet wäre. Der Arzt und der Patient tragen gleichermaßen Mitverantwortung dafür, dass innerhalb eines Budgets die Kosten für den einen den Handlungsspielraum für andere Patienten nicht einengen. So gewinnt z.B. der Wirtschaftlichkeitsaspekt Bedeutung, wenn es gilt, im Fall gleichwertiger Handlungsalternativen die kostengünstigere und rationellere zu wählen. Die Gleichwertigkeit zu beurteilen obliegt aber dem Arzt und darf ihm nicht durch bürokratische Bevormundung abgenommen werden. Hier bedarf es des tapferen Widerstandes der Ärzte! Ein konkretes Beispiel wäre die rationelle Zuteilung von Medikamenten gerade angesichts der Tatsache, dass in Österreich überdurchschnittlich viele Medikamente weggeworfen werden, die von der Solidargemeinschaft bezahlt wurden. Hier liegt ein konkretes Beispiel für ethisch geforderte Rationalisierung, im sparsamen Umgang mit den Ressourcen, vor.

Mikroallokation – obere Ebene

Die nächst höhere Ebene der Allokation betrifft die Kriterien, nach denen die Gesundheitsleistungen an bestimmte Patientengruppen zugeteilt werden sollen, etwa nach dem Gesichtspunkt des Alters, der Lebenserwartung, der sozialen Situation, riskanter Lebensformen, der Lebensqualität, usw. (Zuteilung in den Institutionen).

Diese Frage gewinnt besondere Brisanz, da in letzter Zeit in manchen Ländern die Einschränkung der Leistung der Solidargemeinschaft für Patienten ab einem gewissen Alter diskutiert und verwirklicht wurde. Diese Überlegungen werden von der Tatsache ausgelöst, dass ein überproportionaler Teil der Gesundheitskosten von den alten Menschen verursacht wird und der Anteil dieser Altersgruppe an der Gesamtbevölkerung überdurchschnittlich zugenommen hat und weiter zunehmen wird. So wird versucht, Güter wie Leben, Lebensqualität, Lebenszeit und Gesundheit usw. in eine für den Nutzenvergleich monetär umsetzbare quantitative Dimension zu transformieren.

Solche Tendenzen sind sehr kritisch zu bewerten, angesichts der gleichen Würde aller Menschen, wenn man im Rahmen von unterschiedlichen Würdigkeiten d.h. Behandlungswürdigkeiten nach dem Alter vorgeht. Die goldene Regel als ethisches Prinzip (was du nicht willst, das man dir tut, das füge auch keinem anderen zu) wäre missverstanden wenn sie mit einem platten „wie du mir so ich dir" falsch interpretiert würde. Versuche dieser Art zeigen sich z.B. in der sogenannten Clublösung, dass nur solche Menschen Organe bekommen sollen oder zumindest bevorzugt werden, die auch bereit sind, Organe zu spenden. Die goldene Regel ist vielmehr eine Unparteilichkeitsregel, wenn es um die personalen Grundrechte – und dazu gehören die gesundheitsbezogenen - von Menschen geht.

Bei Menschen im terminalen Stadium wird vermutlich viel Geld für eine aussichtslose Behandlung vergeudet, das besser und effizienter im Bereich der palliativen Maßnahmen verwendet werden könnte. Palliativmedizin ist sicher nicht die teuerste, wohl aber eine der menschlichsten Formen der Medizin und wir sind in Österreich in der Praxis hinter dem internationalen erreichten wissenschaftlichen Standards zurück. Hier handelt es sich um ein konkretes Beispiel dafür, dass Ethik und Ökonomie einander nicht widersprechen aber herausfordern. Der entscheidende ethische Gesichtspunkt ist dabei in der letzten Lebensphase, nicht einfach Kosten zu sparen (weil sie am teuersten kommt), sondern die Einsicht in das, was dem Patienten in seiner letzten Lebenszeit wirklich am besten entspricht und gerecht wird.

Makroallokation – untere Ebene

Auf der unteren Ebene der Makroallokation geht es um die Verteilung des vorhandenen Gesundheitsbudgets, die verschiedenen Bereiche der Medizin, wie präventive und kurative Medizin, Spitzenmedizin und Basisversorgung, Krankenhaus und ambulante bzw. extramurale Versorgung usw. Auf dieser Ebene geht es auch um eine faire Lastenaufteilung beim Aufkommen der Kosten der Spitäler. Solche Institutionen, die besonders kostengünstig arbeiten, sollten nicht noch bestraft, benachteiligt oder aufgelassen werden. Bei der Behebung der Mängel in der Zusammenarbeit von ambulanten und stationären Institutionen wären Rationalisierungsfaktoren und Sparmöglichkeiten zu orten. Es ist auch eine Frage der Gerechtigkeit, über Rehabilitierungsmaßnahmen in Österreich nachzudenken. Rehabilitierte und wieder mobile Personen sind schließlich auch billiger als stationäre Pflegepatienten.

Makroallokation – obere Ebene

Auf der oberen Ebene der Makroallokation hat die Gesellschaft durch ihre politischen Mechanismen die Entscheidung zu treffen, wie das Bruttosozialprodukt auf die verschiedenen Bereiche wie Bildung, Recht, Altersvorsorge, Sicherheit und eben auch Gesundheit aufgeteilt wird. Auch hier zeigt sich beim internationalen Vergleich, dass jene Gesellschaften, die einen größeren Prozentanteil ihres Bruttoinlandsproduktes für das Gesundheitswesen ausgeben, vielleicht in einigen isolierten Bereichen der Spitzenmedizin besondere Erfolge verzeichnen können, keineswegs aber die beste oder gar gerechteste Versorgung der Bevölkerung gewährleisten.

Die Hintergründe der Problemzuspitzung in der Gesundheitsökonomie liegen darin, dass die Medizin zum Opfer ihres eigenen Erfolges wird: Wir haben eine Leistungssteigerung; die Menschen werden immer älter, vielmehr chronisch kranke Menschen überleben gerade durch die moderne Medizin. Die geistige Wurzel für diese Haltung und das Wissenschaftsideal in der Medizin hat R. Descartes am Ende des 17. Jahrhunderts so formuliert: „Die Medizin wird eines Tages unendlich viele Krankheiten heilen und vielleicht auch die Altersschwäche loswerden." (Descartes, René: Discours de la Méthode, Paris 1902, 2. Abs, 6. Kap., 62, oder Descartes, René 1969, Discours de la méthode (französisch – deutsch), hrsg. v. Gäbe, Lüder, Hamburg.) 

Diese auch von einer rein naturwissenschaftlichen Medizin her kritisierbare Illusion hat beim neuzeitlichen Menschen eine übersteigerte Anspruchs - und Habsuchtshaltung hervorgerufen. Die Antwort der Ethik auf diese tiefsitzende moralisch problematische Haltung im Menschen war – soweit wir ethische Überlegungen zurückverfolgen können - das Maßhalten, eine der Kardinaltugenden bei den Griechen. Auch die Bibel rekurriert auf die anthropologisch begründete Weisheit der Annahme der eigenen Endlichkeit. Die endliche Lebenszeit, die endlichen Möglichkeiten medizinischen Handelns usw. gilt es mit der Sehnsucht des Menschen nach Unendlichkeit zu vermitteln. Der Mensch ist das weltoffene Wesen mit einer unersättlichen Dynamik und doch sehr konkreten und oft leidvollen Grenzen der Endlichkeit. Nur wenn das Leben mit all seinen Facetten, auch mit der eigenen Endlichkeit und dem eigenen Sterbenmüssen und den vielfältigen Vorboten des Todes mitten im Leben angenommen wird, kann dieses Leben gelingen.