Evidence Based Medicine - EBM

(Bedeutet übersetzt: auf Beweisen basierende Medizin)

Was ist Evidence Based Medicine (EbM)?

"Evidence-based Medicine (EBM) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten verfügbaren, externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration (1) individueller klinischer Expertise mit der (2) bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung und (3) der individuellen Situation des Patienten" (Univ. Prof. Dr. Harald Herkner)

Was sind Voraussetzungen für Evidence Based Medicine?

Die Voraussetzungen für EbM sind Effectiveness und Efficiency.

     - Effectiveness:  Wir wenden nur medizinische Interventionen an, die nachweislich wirksam sind

     - Efficiency: Interventionen nur für Patienten, die einen gesundheitlichen Nutzen haben können

Qualitativ hochwertige klinische Wissenschaft ist die Grundlage von Effectiveness und Efficiency; EbM trachtet nach maximaler Effectiveness und Efficiency! 

Aus juristischer Sicht müssen alle ärztlichen Interventionen, die zu diagnostischem oder therapeutischem Zwecke gesetzt bzw. unterlassen werden, vom Arzt beweisbar sein! Als Beweis gilt alles, was wissenschaftlich bewiesen ist! 

Evidence Based Medicine (EbM) ist schon immer da gewesen

Die Anfänge der Epidemiologie liegen in der vor mehr als 2000 Jahren formulierten Vorstellung von Hippokrates, dass exogene Faktoren das Auftreten und die Entstehung von Krankheiten beeinflussen. Doch erst gegen Ende des 18. Jahrhunderts und im beginnenden 19. Jahrhunderts gelang es, die Verbreitung von Krankheiten in bestimmten Bevölkerungsgruppen, wie z. B. der Bevölkerung eines Stadtteiles oder Soldaten einer Militäreinheit, zu quantifizieren und analysieren. Die Anfänge der EbM liegen ursprünglich in Europa und fallen in diese geschichtliche Epoche, wobei die eigentliche Entwicklung der Evidence Based Medicine von Sackett und anderen Ende des 20. Jahrhunderts betrieben wurde. 

Die europäische Frühgeschichte der EbM begann ungefähr 1780 in Großbritannien mit der Entwicklung der Methode der »arithmetic observation« und etwa 50 Jahre später in Frankreich mit der »méthode numérique«. Unter dieser Methode ist die Durchführung systematischer Beobachtungen von Patienten- bzw. Bevölkerungsgruppen und die Nutzung mathematischer Verfahren sowie der Einsatz einfacher, statistischer Methoden zu verstehen. Damit fiel in diese Zeit auch eine fundamentale Perspektivenänderung des Arztes:  Von der alleinigen Betrachtung der individuellen Krankheitsgeschichte eines Patienten hin zur Berücksichtigung von statistischen Wahrscheinlichkeiten und quantitativ gesicherten Ergebnissen. Außerdem intensivierten sich die Auseinandersetzungen um die Art der medizinischen Evidenzgewinnung sowie um die Ausbildung des wissenschaftlichen Nachwuchses. 

Neben den »Regeln der ärztlichen Kunst«, der Anerkennung ärztlicher Autorität und üblichen medizinischen Verfahrensweisen gewannen systematische Beobachtungen und die empirisch erarbeitete Evidenz wissenschaftlicher Studien an Bedeutung. Das Verhalten der Ärzte änderte sich aber über viele Jahre nicht, wie einer der Begründer der »arithmetic observation«, William Black, bereits 1789 vorausgesehen hatte:

"With respect to medical arithmetic, what time must yet revolve before ignorance and bigotry shall be enlightened, prejudices and inveterate habits done away with, envy, malevolence and calumny, I cannot determine."

Die grundsätzlichen Auseinandersetzungen um die Bedeutung quantitativer Ansätze zur Lösung klinischer Probleme fanden in den Jahren 1835 – 1837 in der Pariser Akademie der Wissenschaften und der Pariser Akademie der Medizin ihre Höhepunkte. So wies 1835 der französische Arzt Louis nach, dass der Aderlass nicht nur eine nutzlose Therapieform ist, sondern bei Patienten mit Lungenentzündung sogar die Sterblichkeit erhöht. Dennoch wurde das Aderlassen als gängige Behandlungsmethode weiterbetrieben: "Dieser Nachweis sei für die Praxis nur von beschränkter Bedeutung, entgegneten ihm namhafte zeitgenössische Kollegen; aus Erfahrung wüssten sie, dass das Blutlassen im Einzelfall oft zur Genesung beitrage."

Die »arithmetic observation«, d. h. die Methode der Beobachtung und des klinischen Experiments, wurde bereits nach kurzer Anwendungszeit wieder aus der klinischen Versorgung in die Felder der öffentlichen Gesundheitsversorgung und Sozialmedizin verdrängt. Die Entwicklung der EbM in der Neuzeit beginnt um 1970 in den internationalen Zentren der klinischen Epidemiologie in den USA und Kanada. Dabei kann der Begriff der Evidenz hinsichtlich seiner unterschiedlichen Bedeutungen im englischen und deutschen Sprachgebrauch missverständlich sein. 

     - "evidens" im Lateinischen wird abgeleitet von "evideri – sich sehen lassen". 

     - Mit "evident" wird im Deutschen etwas bezeichnet, das keiner weiteren Erklärung bedarf; aber gerade der deutsche Evidenzbegriff erschwert vielen den Zugang zur EbM und ihrem Konzept. Denn mit der EbM ist die Erkenntnis, die nicht methodisch vermittelt wird, ausdrücklich nicht gemeint, sondern die methodisch vermittelte Erkenntnis.

     - "evidence" im Englischen wird hingegen als "available facts, circumstances etc. indicating whether or not a thing is true or valid"  erklärt oder für Beweise in Gerichtsverfahren benutzt. 

Es können verschiedene Formen der Evidenz in der Medizin unterschieden werden:

     1. Die Evidenz im Kontext der naturwissenschaftlich-biologischen Grundlagenforschung sowie

     2. die Evidenz des »klinischen Blicks«, der klinischen Beobachtung.

     3. Außerdem sehen gesetzliche Regelungen die Zweckmäßigkeit von diagnostischen oder therapeutischen Interventionen vor, dass diese evident sein müssen.

Das bedeutet, die Evidenz der EbM steht heute erstens für die Begründung einer zielgerichteten und wirksamen Intervention, zweitens für die Stärke ihrer Interventionseffekte und schließlich drittens für die empirischen Belege des Zusammenhangs zwischen Intervention und Effekten.

Dieses Grundverständnis von EbM wird in den beiden folgenden Definitionen ausgedrückt. 

Last definiert EbM als:

"the process of finding relevant informations in the medical literature to address a specific clinical problem, the application of simple rules of science and common sense to determine the validity of information; the application of the information to the clinical question. In short, patient care based on evidence derived from the best available («gold standard”) studies"

1996 fasste Sackett die Grundzüge der EbM in folgender Definition zusammen:

"Evidence based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best external evidence from systematic research. By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgement that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. By best available external evidence we mean clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine, but especially from patient centred clinical research."

EbM ist im Sinne einer "beweisgestützten" Medizin als eine rationale Medizin zu verstehen. Die EbM bedient sich dabei sowohl der systematischen Nutzung von Erkenntnissen aus der klinischen, patientenorientierten Forschung als auch gleichermaßen der individuellen Expertise des Arztes. Waren bislang in der Medizin ärztliche Entscheidungen auf Basis traditioneller Routinen - "Das haben wir schon immer so gemacht" - üblich, zeigt das Verfahren der EbM die Sinnhaftigkeit und die Vorteile der Integration von individueller und klinischer Erfahrung mit dem jeweils aktuellen Stand medizinischer Forschung auf und begründet damit einen Paradigmenwechsel in der Medizin. 

Der klassischen Auffassung von Medizin "Das haben wir schon immer so gemacht"  setzt EbM Methoden entgegen, die:

     - erstens valide und relevante Studien als Quellen externer Evidenz finden helfen und 

     - zweitens diese externe Evidenz zu bewerten vermögen und schließlich 

     - drittens aus dieser Bewertung Rückschlüsse für eine optimale individuelle Patientenversorgung ziehen.

Medizinische Studien beschäftigen sich üblicherweise mit Fragestellungen aus den Bereichen Diagnostik, Therapie, Nebenwirkungen, Prognose bzw. Ökonomie. Es handelt sich dabei um qualitative und/oder quantitative Untersuchungen. Eine klassische Unterscheidung der Studientypen ist diejenige zwischen beobachtenden und experimentellen Studien.

Studientypen

Quelle: in Anlehnung an: Beaglehole, R. et al. (1997), S. 53

Medizinische Studien unter künstlichen und kontrollierten Bedingungen (experimentelle Studien) sind keineswegs eine neuzeitliche Erfindung. Eine besondere Bedeutung für die EbM hat inzwischen die randomisierte-kontrollierte Studie (randomised controlled trial, RCT) erlangt, die als sog. "Goldstandard" in der medizinischen Forschung vor allem für Interventions- bzw. Therapiestudien gilt.

Die Beurteilung von verschiedenen Studientypen zur Entscheidungsfindung bei klinischen Interventionen ergibt sich aus der "Hierarchie der Beweiskraft" bzw. der "Evidenzhierarchie" (levels of evidence). An der Spitze der Hierarchie stehen dabei die sekundären Veröffentlichungen, in denen alle primären Studien zu einem bestimmten Thema erfasst und nach bestimmten Kriterien bewertet werden. Die nachfolgenden Punkte gibt die Evidenzhierarchie wissenschaftlicher Studien wieder, wobei die Evidenzstufen Ia oder Ib als die besten gelten.

Evidenzhierarchie wissenschaftlicher Studien

Quelle: Kunz, R./Neumayer, H.-H. (1998), S. 29

Eine derartige Evidenzhierarchie findet mit geringen Modifizierungen international in verschiedenen Gesundheitssystemen Anwendung. Die Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) in den USA hat beispielsweise Regeln für eine sechsstufige Differenzierung der Evidenzstufen aufgestellt, die von Meta-Analysen randomisierter Studien ("beste Evidenz") bis zur Expertenmeinung ("schlechteste Evidenz") reichen. Ein komplexeres Klassifikationssystem, das die Angaben zu zehn unterschiedlichen Evidenzgraden mit der jeweiligen Güte der ausgesprochenen Empfehlungen (A bis D) in Verbindung setzt, wurde vom Center for Evidence based Medicine in Oxford/Großbritannien entwickelt.

Die EbM fußt auf drei Säulen: attitudes (Haltung), skills (Fertigkeiten) sowie knowledge (Wissen) und diese werden in einem abgestuften Prozess angewandt, wie die Abbildung graphisch verdeutlicht:

EbM-Säulen

Eine grundsätzlich rational begründete Vorgehensweise ist in der Medizin erst in den letzten zwei Jahrzehnten aufgrund der zunehmenden Verfügbarkeit reproduzierbar gesicherter Ergebnisse - insbesondere von RCT-Studien - und der Computertechnologie ermöglicht worden, die eine effektive Nutzung der medizinischen Literatur erst erlaubt. Danach erfordert EbM den Erwerb von Fertigkeiten insbesondere im Umgang mit modernen Kommunikationstechnologien und Kenntnisse der medizinischen Basiswissenschaften insbesondere der klinischen Epidemiologie. Die effektive Anwendung der jeweils verfügbaren Evidenz erfordert Wissen. Erst eine kritische Haltung gegenüber der eigenen Disziplin bzw. der Wissenschaft sowie eine aufgeschlossene patientenorientierte Grundhaltung ermöglicht den Einsatz und die Anwendung der EbM im Sinne der von Sackett entwickelten Definition.

Das Ziel der EbM besteht darin, Ärzte in der Lösung ihrer "Fälle" und Probleme zielgerichtet und zeitnah zu unterstützen. Hierfür wurden eine Reihe verschiedener Methoden und Techniken entwickelt, die von den Anwendern im Zuge eines EbM-Stufenkonzeptes eingesetzt werden sollen. Die Grundlagen für diesen EbM-Prozess wurden von einer Arbeitsgruppe der McMaster Medical School in Kanada unter Leitung von Sackett entwickelt. EbM muss sich dabei als lebenslanger Lernprozess vollziehen.

EbM-Stufenkonzept

Ausgangspunkt der EbM ist stets die Formulierung einer präzisen Fragestellung zum jeweiligen Problem des Patienten. Dazu gehört auch die Entwicklung und Priorisierung von Therapiezielen nach Kriterien wie Prävention, Heilung, Linderung und die Einbeziehung der Patientenwünsche und -präferenzen. Das nachfolgend aufgeführte Frageschema zeigt die vier Elemente einer methodisch gut formulierten klinischen Frage:

Die vier Elemente einer klinischen Frage

Quelle: Perleth, M.: Wegweiser im Praxis-Alltag; in: G+G, 1999, 2. Jg., Nr. 3, S. 31

Suche nach der besten externen Evidenz

An die Systematisierung eines Problems schließt sich in der nächsten Stufe die Suche nach den geeigneten Evidenzquellen an. Der Erfolg hängt dabei in starkem Ausmaß von der Fähigkeit ab, die gegenwärtig beste, verfügbare, externe Evidenz zur Lösung des individuellen klinischen Problems zu finden. Es müssen also Fertigkeiten vorhanden sein, moderne Informationstechnologien zu nutzen. Lehrbücher und Fachzeitschriften geben oftmals nicht den aktuellen Wissensstand wieder.

Die Sekundärliteratur wie die "Best Evidence", der "ACP Journal Club" oder die Produkte der "Cochrane Collaboration" sind von besonderer Bedeutung für die Ermittlung der externen Evidenz. Daneben stellen die computergestützten Medien (speziell Datenbanken) und vor allem das Internet außerordentlich wichtige Evidenzquellen für die EbM dar, wie die Tabelle vermittelt:

Externe Evidenzquellen

Quelle: in Anlehnung an Antes, G.: EbM praktizieren. Wie erhalte ich Antwort auf meine Fragen?; 

in: Perleth, M./Antes, G. (Hg., 1998), S. 22

Die Vermittlung geeigneter Suchtechniken für Literaturrecherchen ist ebenso wie die Erarbeitung der jeweiligen Bewertungstechniken Bestandteil von EbM-Schulungskursen. Die Ergebnisse der Evidenzsuche sind abhängig von den Anwendungskompetenzen der Nutzer.

Kritische Bewertung der externen Evidenz

Eine wesentliche Komponente der EbM ist es, die Qualität der wissenschaftlichen Literatur zu bewerten (critical appraisal). EbM "lebt von der Identifikation und kritischen Bewertung wissenschaftlicher Literatur", wie es Raspe und Ollenschläger formulieren. Das Kernelement in dem fünfstufigen EbM-Prozess ist demnach die Anleitung zur kritischen Beurteilung wissenschaftlicher Studien und die Integration ihrer Ergebnisse mit der eigenen klinischen Erfahrung. Dabei geht es vor allem um die methodische Qualität der verschiedenen Publikationen und der ihnen zu Grunde liegenden Studien. 

Die kritische Bewertung der externen Evidenz erfolgt dabei immer in zwei Schritten:

     1. Beurteilung der Validität der Studienergebnisse sowie

     2. Feststellung der Bedeutung/Angemessenheit der Studienergebnisse.

Für die Beurteilung der Studienergebnisse wurden für die jeweiligen medizinischen Anwendungsgebiete Hilfen in Form von Leitfragen entwickelt, die eine direkte Bewertung der Studien ermöglichen. Bei der Beurteilung von Prognosestudien sind beispielsweise folgende Fragen zu überprüfen:

Leitfragen zur Bewertung von Prognosestudien

Quelle: in Anlehnung an: Kunz, R./Fritsche, L. (1998), S. 63:104

Integration interner und externer Evidenz und Selbstbewertung

An die Phasen der Frageformulierung, Evidenzsuche, Prüfung der Validität und Relevanz der externen Evidenz schließt sich die Prüfung der Übertragbarkeit, d. h. der Anwendbarkeit, der Ergebnisse an. Die zentrale Leitfrage lautet hierbei, ob die externe Evidenz mit der jeweils individuellen klinischen Erfahrung des Arztes (interne Evidenz) verbunden werden kann bzw. ob und wie diese externe Evidenz in die medizinische Versorgung des jeweiligen Patienten einfließen kann. Die nachfolgende Tabelle führt die Leitfragen zur Anwendbarkeit gefundener Evidenz bei Prognose- und Therapiestudien auf:

Leitfragen zur kritischen Bewertung von Prognose- und Therapiestudien

Quelle: in Anlehnung an: Kunz, R./Fritsche, L. (1998), S. 128:139

Das Ziel medizinischer Therapien ist entweder die Heilung bzw. Linderung von Krankheiten oder das Verhindern unerwünschter Krankheitsfolgen. Für die Beurteilung der Anwendbarkeit von Studienergebnissen ist es erforderlich, dass Arzt und Patient über die notwendigen Informationen und präzise Vorstellungen über die Ziele und Risiken der Behandlungen verfügen.

Im EbM-Prozess birgt insbesondere die vierte Phase, die der Integration von interner und externer Evidenz, die Gefahr, dass sich der behandelnde Arzt seiner eigenen Verantwortung und Kompetenz mit Verweis auf die externe Datenlage entzieht oder aber diese nicht einsetzt. Die externe Evidenz ist für die Entscheidungsprozesse zwar ein wichtiger, keineswegs aber der einzige Entscheidungsfaktor. Damit sich die Entscheidungsfindung nicht im Sinne einer "Kochbuchmedizin" auf eine automatische Umsetzung reduziert, ist die ärztliche Kompetenz abschließend gefordert. Die Entscheidung unter Abwägung der verschiedenen Aspekte für oder gegen eine bestimmte Vorgehensweise bleibt letztlich immer der Abstimmung zwischen dem Arzt und Patienten vorbehalten. Der abschließende Schritt bei der Anwendung von EbM ist die Selbstbewertung und Evaluation des klinischen Handelns. Die hierfür erforderlichen persönlichen Kompetenzen und spezifischen Fähigkeiten sind in der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt:

EbM-Kompetenzraster

Quelle: in Anlehnung an: Greenhalgh, T./Macfarlane, E.: Towards a competency grid for evidence-based practice; in: J Eval Clin Pract, 1997, 3. Jg., S. 161-165; Kunz, R./ Fritsche, L. (1998), S. 162-167

Ist Medizin nun Kunst?

"The art of medicine consists of the skilful application of scientific knowledge to a particular person for the maintenance of health or the amelioration of disease. For the individual physician, the meeting place of the science of medicine and the art of medicine is the patient...But scientific knowledge is more readily taught, whereas the application of knowledge at the bedside is largely the function of the sagacity inherent in or personally developed by the individual physician." (Hermann L. Blumgart. Hippocrates Revisited (1973))

Ist das wirklich so?  Wenn ja, ist das gut so?

Meine persönliche Meinung

Das kritische Überdenken und die Beantwortung dieser Fragen sind jedem selbst überlassen; 

Ich weiß, dass bis heute kontroverse Ansichten in der Ärzteschaft vorherrschen. Ein Teil der Ärzteschaft impliziert die Meinung, dass einfache Beobachtungen ausreichen, um den Wert diagnostischer Tests oder die Wirksamkeit therapeutischer Interventionen beurteilen zu können und gültige Aussagen über die Prognose eines Patienten zu machen, andere sind Vertreter von Ansichten wie es Ao. Univ. Prof. Dr. Marcus Müllner in seinen Vorlesungen über Evidence Based Medicine an der Medizinischen Universität Wien lehrt: "Medizin ist keine Kunst und Kunst ist keine Medizin, denn es muss alles was in der Medizin gemacht wird bewiesen sein!"

Die medizinische Forschung hat in den letzten Jahren eine unüberblickbare Menge von Resultaten erbracht, und es stellte sich die Frage, wie die Forschungsresultate auf eine sinnvolle Art und Weise in die medizinische Praxis Eingang finden können. Es entstand die Evidence based Medicine (EBM).

Ich verstehe das Konzept von Evidence Based Medicine dergestalt, dass eine Theorie der Praxis zur Seite gestellt wird, die von einer Kritik des Konzeptes der Praxis als angewandter Wissenschaft ausgeht. Die Situation der Praxis, die der Professionelle in seiner Tätigkeit antrifft, wird in ihrer Eigenständigkeit gegenüber wissenschaftlich erforschten Situationen betont. 

Eine zentrale Rolle sollte dabei immer der Beziehung zwischen Arzt und Patient zukommen. Wissenschaft und Praxis sollten verschieden, aber gleichwertig verstanden werden. Es ist wesentlich evidenzbasiertes Wissen sinnvoll in die fallspezifisch einzigartige Arzt-Patienten-Zusammenarbeit aufzunehmen!

Beide Extreme getrennt von einander zu sehen, sollte meiner Meinung nach - wie in allen Dingen des Lebens - nicht das Ziel sein. Evidence Based Medicine ist in der Medizin schon immer da gewesen; historisch belegbare Beispiele wie Semmelweiss und die Antiseptik (ca. 1850), Lind´s Entdeckung der Vitamin C Therapie gegen Skorbut (1760) oder Snow und die Cholera in London (1850) sowie viele bemerkenswerte Beispiele der Medizingeschichte belegen dies. Medizin (lat. von ars medicina "Heilkunst") ist eine Naturwissenschaft und das ist von eminenter Bedeutung, aber Medizin verstehe ich persönlich auch als "Kunst" im Sinne der Gesprächsführung und dem Umgang mit Patienten. Wie wertvoll und von welch großer Bedeutung die Kommunikation in der Medizin ist, wurde bereits im Kapitel 2 - Arzt - Patient - Kommunikation - abgehandelt.

Ich denke, dass meine persönliche Meinung zu diesem Thema, wenn sie schon nicht zur Zustimmung führt, doch wenigstens zum Widerspruch herausfordert. Ihre Meinung zu diesem Thema würde mich sehr interessieren; ich würde mich über entsprechende Zuschriften sehr freuen.

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