Die Haltung des Arztes 

Individuelle und soziale Kompetenz, ärztliches Berufsethos

Deontologie

Man nennt mit einem Fachausdruck diesen Zugang auch Deontologie, vom griechischen Wort „Deon" – die Pflicht. Der Begriff Deontologie kommt im Alltagssprachgebrauch und in der Ethik in zwei unterschiedlichen Zusammenhängen und Bedeutungen vor. Der erste Zusammenhang ist der eben besprochene, der der Berufspflichten, der Berufsmoral oder des Berufsethos in Form von berufsständischen Codizes formuliert. 

Aus der Geschichte am bekanntesten ist der Eid des Hippokrates mit seiner Wirkungsgeschichte und Auswirkung auf moderne Codizes. Für die medizinische Forschung am Menschen regelt z.B. die mehrfach revidierte sogenannte „Helsinkideklaration", nach der weltweit die Ethikkommissionen vorgehen, den Rollenkonflikt des Arztes, der einerseits dem Patienten verpflichtet ist und andererseits der Forschung.

Attitudes oder Haltungsbilder nennen wir jene Einstellungen, mit denen wir an ein Problem oder an eine Begegnung herangehen. Jede Wahrnehmung konstituiert sich aus dem, was wir wahrnehmen und der Option, die wir an eine Tätigkeit herantragen. Solche Haltungen, die wir meist nicht reflektieren sind jene geprägten Bereitschaften, aus denen die vielen einzelnen Handlungen erwachsen. Diese Haltungen werden grundgelegt in der Erziehung, in der die Impulse des Lebens geformt werden; je reifer der Mensch wird, desto mehr werden sie in der Selbstbildung durch bewusstes und wiederholtes Handeln, also durch Übung, in eine bestimmte Richtung, gelenkt. Für den religiösen Menschen gibt es darüber hinaus Grundhaltungen, die nicht durch menschliche Leistung einfach herstellbar sind; für den Christen sind dies Glaube, Hoffnung und Liebe, die ihm in der Gemeinschaft des Glaubens geschenkt werden.

Klarheit über die Ziele der Medizin

Das klassische Wort für diese Einstellung in der Tradition heißt „Tugend" und kommt von taugen. Wozu soll der Arzt taugen? Was soll er können und üben, so dass er es mit Sicherheit ausüben kann? Diese Haltungen werden geprägt vom Gegenstand, auf den sie sich beziehen. Im Vordergrund steht heute eine Medizin, die sich zunehmend zur Naturwissenschaft entwickelt hat, die nach den Ursachen von Krankheiten fragt, nach deren möglichst früher Erkenntnis, deren Verlauf nach den Möglichkeiten, diese Krankheiten zu bekämpfen, wenn möglich vorzubeugen, ihren Verlauf zu mildern und kausal zu heilen. 

Diagnose, Prophylaxe, Therapie waren die drei klassischen Ziele der Medizin und sie werden heute erweitert, wenn mit technischen Hilfsmitteln Funktionen ersetzt und nicht geheilt werden, etwa in der Fortpflanzungsmedizin. Die Technik kann aber auch eingesetzt werden für reine Lifestylezwecke, die unter Umständen sogar gesundheitsgefährdend sind und tödlich ausgehen können. Wie unmenschlich rein medizinisches Können eingesetzt werden kann, dafür sind die Erinnerungen an den Missbrauch der Medizin im Nationalsozialismus aber auch im Archipel Gulag des Kommunismus gleicher Weise eine nie zu vergessende Warnung. 

Ein besonderes Problem ergibt sich aus der Zunahme von genetischen Tests, in denen mit mehr oder weniger großer Wahrscheinlichkeit einem Menschen eine Krankheit vorausgesagt werden kann, wobei derzeit meist keine Therapie möglich ist. Hinzu kommt, dass eine Diagnose oft noch keine Prognose zulässt.

Wenn aber im Sinne einer kurativen Medizin nicht mehr geheilt werden kann (z.B. bei einer irreversiblen Krankheit), die in absehbarer Zeit zum Tod führt, soll sich der Arzt dann zurückziehen und diesen Patienten den Pflegenden übergeben, die für die mögliche Optimierung des Wohlbefindens sorgen? Leider geschah und geschieht es noch immer oft, dass der Arzt sich dann zurückzieht und den Patienten unnötigerweise seinen Schmerzen überlässt oder sie nur mangelhaft lindert, weil kein medizinischer Erfolg mehr zu erwarten ist. Es hat sich in unserer Gesellschaft und auch in Ärztekreisen noch immer zu wenig herumgesprochen, welchen hohen Standard und welchen Fortschritt die sogenannte Palliativmedizin (vom lateinischen: pallium – zudecken) bereits erreicht hat. Änderungen im Bewusstsein für die „lindernde Medizin", die nicht mehr kurativ heilen kann, beginnen sehr langsam und mühsam. Zu den unverzichtbaren Basismaßnahmen gehören menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie die jeweils nötige und sinnvolle Art der Ernährung und Flüssigkeitszufuhr.

Die WHO beschreibt Palliativmedizin als die umfassende Pflege von Patienten, deren Krankheit nicht mehr heilbar ist; die Kontrolle und Linderung der Schmerzen und von anderen Symptomen sowie von psychischen, sozialen und spirituellen Problemen hat Vorrang. Ziel der Palliativmedizin ist es, die bestmögliche Lebensqualität von leidenden Menschen und deren Familien, zu erreichen.

Deontologie bedeutet in diesem ersten Zusammenhang, also jene Pflichten und Haltungen des Arztes, die diesen Zielen der Medizin entsprechen.

Welche sind die wichtigsten Haltungen und in welchem inneren Zusammenhang stehen sie?

Die grundlegende alles bewegende Frage der Medizin richtet sich darauf, wie dem Patienten in seiner Würde am besten entsprochen wird. Wenn wir mit unserer ganzen europäischen Tradition davon ausgehen, dass das Menschliche unteilbar ist, dann hat jeder Mensch, ob Mann oder Frau, ob behindert oder nicht behindert, ob geboren oder nicht geboren, ob alt oder jung, eine personale Würde. Die der Würde entsprechende Haltung nennen wir Ehrfurcht. Diese Ehrfurcht drückt sich aus vor allem im:

Respekt vor der Autonomie des Patienten

Der Mensch ist das Wesen, das zur sittlichen Selbstbestimmung fähig ist. Daher gebührt ihm Achtung, d.h. ihn in seiner Einzigartigkeit und in seinem Lebenskonzept wahrzunehmen und anzuerkennen.

Wenn Ihre Patienten Personen sind, dann haben Sie vorrangig deren Autonomie, ihre freie Selbstgesetzlichkeit zu respektieren. Dem ursprünglichen Wortsinn und der Bedeutung nach bedeutet Autonomie Selbstgesetzlichkeit, das heißt die Fähigkeit des Menschen, sich selbst dazu zu bestimmen, das menschlich Richtige und nicht bloß das naturhaft Erstrebte zu tun. Autonom ist, wer das mit seiner Vernunft als richtig erkannte tut und in diesem Sinne Urheber seiner Handlungen ist. 

Weil Sie als Arzt ein autonomes Wesen sind, ebenso aber der Patient ein autonomes Wesen ist, besteht eine grundsätzliche Gleichheit der Personen und in diesem Sinn ein partnerschaftliches Verhältnis. Es werden Ihnen aber auch Patienten begegnen, die ihre Autonomie nicht wahrnehmen können. Patienten, die im Koma liegen, Patienten, die ohnmächtig sind, Demente und Behinderte. Aber auch diese Menschen sind potentiell autonome Wesen. Sie können immer nur die Außenseite und nicht die Innenseite dieser Menschen sehen, solange der Mensch lebt. Auch ungeborene Menschen, die ihr Leben noch vor sich haben, sind in ihrer künftigen Autonomie zu achten, d.h. es ist alles zu vermeiden, was ihre künftige Autonomie behindert.

Autonomie

Weil der Mensch also das Wesen freier sittlicher Selbstbestimmung und Verantwortlichkeit ist, bedarf er des notwendigen Wissens für seine Entscheidungen. 

Wahrhaftigkeit und Achtung

Die Menschenrechtskonvention zur Biomedizin des Europarates hält in Artikel 5 fest, dass eine Intervention im Gesundheitsbereich erst dann erfolgen darf, nachdem die betroffene Person über sie aufgeklärt wurde und frei eingewilligt hat. In Artikel 10 wird gleichermaßen das Recht des Patienten auf Wissen wie das Recht auf Nichtwissen festgehalten.

Wahrhaftigkeit wird heute meistens im Kontext der sogenannten Aufklärung mitbehandelt. Doch dieser Begriff selbst ist fragwürdig. Er hat einerseits die Konnotation mit der Beziehung von Eltern zu unmündigen Kindern, andererseits die Konnotation mit der „Aufklärung" als geistesgeschichtlicher Strömung, in der die rational-intellektuelle Seite des Menschen einseitig betont wird und alle anderen Komponenten mangelhaft berücksichtigt werden. Es könnte sein, dass der Begriff Aufklärung selbst eine Verkürzung des ethisch Geforderten anzeigt und zumindest Einseitigkeiten fördert. Es wäre besser, statt von Aufklärung von wahrheitsgemäßer, authentischer, einfühlsamer und ausreichender Mitteilung zu sprechen. Dies kann immer nur in Ehrlichkeit dem Patienten gegenüber geschehen. Wahrheitsgemäße, authentische, einfühlsame und ausreichende Mitteilung ist sehr viel mehr als bloße Aufklärung.

Wahrheit (von griechischen A-letheia - Entbergung) ist keine lästige Pflicht, die man mit der Mitteilung einer einmaligen Informationsmenge hinter sich bringen kann, wenn eben etwa ein Arzt im Bewusstsein, dass er nicht lügen soll, einer Patientin in zwei Minuten an den Kopf wirft, dass sie wahrscheinlich Brustkrebs hat und bald sterben wird.

Wahrheitsfindung ist vielmehr ein Prozess des Entbergens von Verborgenem und hat seine spezifischen oft krankheitsbezogenen Phasen, mit denen die Aufnahme und Verarbeitungsfähigkeit des Patienten konnotiert. In der Regel ist ein ganzes Team von Ärzten und Pflegenden an diesem Prozess der Wahrheit am Krankenbett beteiligt.

Auch Authentizität bedeutet mehr als bloß sachliche Mitteilung. Authentizität ist eine Haltung der Selbstkongruenz und kann nicht einfach technisch erlernt werden. Für eine glückende Kommunikation bedarf es daher nicht nur der Beherrschung von Techniken und Methoden, sondern immer auch der ehrlichen Haltung des Arztes sich selbst, seinen Gefühlen, seinen Übertragungen und seiner Wertungen gegenüber.

In der Einfühlung zeigt sich auf besondere Weise, dass der Arztberuf und ähnlich alle heilenden Berufe nicht nur Wissenschaft (evidence based medicine), sondern auch Kunst verlangen. Diese Kunst, den wissenschaftlichen Fortschritt und die Diagnose auch einfühlsam auf den Patienten und seine spezifische Biographie anzuwenden, ist eine besondere Herausforderung für Ausbildung, Fort- und Weiterbildung des Arztberufes!

Der Prozess der wahrheitsgemäßen Mitteilung an den Patienten kann (und soll) niemals alle Details umfassen, sondern das, was für den Patienten und seine Entscheidung wichtig ist. Es besteht nicht nur eine Gefahr von zuwenig Information, sondern auch eine der Überinformation. Wenn ein Patient eine Fülle von Zetteln unterschreiben muss, deren Bedeutung er nicht mehr überblicken kann, dann verkommt die Informationsseite des Informed Consent buchstäblich zur Verzettelung. 

Eine Defensivmedizin, in der der Arzt nicht mehr an das Wohl des Patienten denken kann, sondern vorwiegend daran, wie er vor dem Gericht bei möglicher Anzeige bestehen kann, ist alles andere als wünschenswert.

Wahrheitsgemäße Mitteilung ist auch deswegen mehr als Aufklärung, da es im Prozess des Wahrheitssuchens keine Einbahnstraße gibt, sondern mindestens zwei Menschen einander etwas mitzuteilen haben. Für den Arzt, dem es um den Patienten geht, ist es wichtig, dessen Wertungsweise kennen zu lernen und darauf Rücksicht zu nehmen.

Schließlich bedeutet Mitteilen immer mehr als bloßes Aufklären. Wenn wir die ursprüngliche Erfahrung unseres Miteinander-Menschseins als weltoffene Wesen nicht aus den Augen verlieren, dann bedeutet wahrheitsgemäße Mitteilung, dass mindestens zwei Personen einander ihre Welt in dieser Weltoffenheit mitteilen, auch wenn dies immer nur perspektivisch gelingt.

Wenn auf diesem angedeuteten anthropologischen Hintergrund die Kommunikation gesucht und gelernt wird, wird das Wort seine heilende Kraft in der Medizin besser entfalten können, selbst dann, wenn es wie alles medizinische Handeln immer nur auf begrenzte endliche Weise möglich ist.

Die allgemeinen Probleme unserer Gesellschaft mit der Kommunikation spitzen sich in der Beziehung zum Patienten auf besondere Weise zu. Simone Weil hat dies auf den Punkt gebracht: 

„Wer leidet, sucht sein Leid anderen mitzuteilen, um es so zu vermindern und derart vermindert er es in der Tat. Wer ganz unten ist, wen niemand bedauert, wer über niemand Gewalt hat, den er misshandeln könnte, wer es nicht mitteilen kann, bei dem bleibt das Leid in ihm und vergiftet ihn". 

(Zitiert nach M. Gottschlich. Sprachloses Leid, Springer Verlag Wien, 1998 – Vorwort) 

Simone Weil hat hier auf dramatische Weise beschrieben, was geschieht, wenn die Kommunikation zwischen dem leidenden Patienten und dem helfenden Arzt nicht gelingt. Das Gelingen von Kommunikation ist nicht eine Frage der Zeit allein. Selbst dann, wenn ein Arzt sich Zeit nimmt, um dem Patienten wahrheitsgemäß eine Diagnose und vielleicht auch eine Prognose mitzuteilen, dabei aber den Patienten nicht anschaut, sondern von den 30 Minuten 28 Minuten in den Computer schaut, um die Zahlen abzulesen, wird der Patient in einer solchen Form der Kommunikation nicht als Mensch ausreichend gewürdigt. Eine wesentliche Komponente heilenden Handelns, nämlich die heilende Kraft der Kommunikation und des Wortes fällt dann aus.

Achtung gebührt auch dem menschlichen Leichnam. In diesem hat ein Mensch ein kostbares und oft auch leidvolles Leben gelebt. Es gilt, das Bewusstsein zu wecken, dass es sich beim menschlichen Leichnam um das intensivste Symbol handelt, weil sich ein Mensch sein Leben lang in dem lebendigen Leib dargestellt hat. Diese Symbolqualität eröffnet einerseits die Möglichkeit bei entsprechend schwerwiegenden Gründen, wie etwa das Lernen beim Sezieren des Leichnams, sich ihm auf rationale und respektvolle Weise zu nähern, und auch die Hemmschwellen und die Scheu zu überwinden. Es gilt, auf Grund dieses Symbolcharakters auch die Beziehung des Leichnams zu jenem Menschen, von dem er stammt, nie aus den Augen zu verlieren und im Leichnam nicht nur ein anatomisches Präparat zu sehen. Dies würde ein rein technisches Verständnis von Medizin weiter begünstigen und vorantreiben, das heute zu Recht vielfach kritisiert wird.

Zum Respekt vor der Autonomie des Patienten gehören also wesentlich die Wahrhaftigkeit, aber auch die Vertraulichkeit und die Diskretion. Der Patient ist Person. Zum Personsein gehört der geschützte Innenbereich, ohne den eine Identität nicht ausgebildet und bewahrt werden kann. Dem Schutz dieses Innenbereiches der Person entspricht auf Seiten des Arztes die Schweigepflicht, die so wichtig ist für das Vertrauen, das sie rechtlich sanktionsbewährt abgesichert wird. Die Schweigepflicht besteht nicht gegenüber dem Patienten, sondern gegenüber Dritten und der Gesellschaft. Wenn neue Diagnoseverfahren von großer Reichweite wie etwa prädiktive molekularbiologische Tests sehr viel über genetisch bedingte Dispositionen und Krankheiten aussagen, dann gilt es, die ärztliche Schweigepflicht um die institutionellen Momente eines rechtlich wasserdichten Datenschutzes zu erweitern. Die Sorge vor dem gläsernen Menschen, der auf Grund seiner genetischen Disposition in der Arbeitswelt im Versicherungsbereich und im alltäglichen Leben diskriminiert wird, ist besonders groß und berechtigt.

Der Patient ist aber nicht nur das autonome Wesen, sondern oft der gefährdete, schwache, verletzte, brechende oder gebrochene Mensch. Nicht nur in den bereits angedeuteten Situationen kann er oft seine Autonomie nicht wahrnehmen. Hier tritt gleichberechtigt an die Seite des Respekts vor der Autonomie des Patienten die Fürsorge für den Patienten.

Fürsorge

Dass die Autonomie Grenzen hat zeigt, dass sie in keiner Weise im selben Sinn wie die Menschenwürde Prinzip ethischer Überlegungen sein kann. Autonomie und Fürsorge ergeben sich gleich ursprünglich aus dem Prinzip Menschenwürde. Fürsorge bedeutet nicht immer Einschränkung der Patientenautonomie, Fürsorge und richtig verstandene Autonomie bilden keinen Gegensatz. Die Gegensätze treten dann auf, wenn Autonomie individualistisch verstanden wird als Willkürverfügung. Dann wird sittlich begründetet Selbstbestimmung auf einfache Wunscherfüllung reduziert. Für einen Präferenzutilitarismus ist nicht etwa die Existenz eines hilfsbedürftigen Menschen, der sich selbst nicht mehr helfen kann, sondern nur dessen Interessenslage und Fähigkeit seine Interessen zu vertreten, von moralischer Relevanz. Eine derart individualistisch verkürzte Autonomie schlägt leicht um in Heteronomiezumutung. Autonomie heißt einfach übersetzt Selbstbestimmung, Heteronomie meint Fremdbestimmung. Beide bedürfen der Interpretation. 

Eine rein individualistisch verstandene Autonomie des Patienten würde die Ärzte zu Ausführungsorganen von Patientenwünschen - und mögen diese auch noch so unsinnig oder auch unsittlich sein - degradieren. Eine rein individualistisch verstandene Autonomie würde aber auch wegen der unrealistischen Ausblendung der sozialen Komponente den Patienten bei abnehmender Fähigkeit, seine Wünsche zu artikulieren und machtvoll zu vertreten, unweigerlich dem Druck der näheren und ferneren Umgebung ausliefern. Wie jedes Handeln unterliegen sowohl Autonomie wie Fürsorge übergeordneten ethischen Maßstäben. Eine solche individualistisch überzogene Autonomie führt zu Entsolidarisierung und schließlich zu einer Überforderung des Patienten. Solche Tendenzen untergraben die Vertrauensbasis in der Beziehung zwischen Arzt und Patienten. Wenn die Respektierung der Patientenautonomie in dem Sinne überzogen wird, dass auch unsinnige und unethische Wünsche erfüllt werden, dann wird sie zum Deckmantel der Flucht in die Verantwortungslosigkeit.

Oft wird in der heutigen Euthanasiedebatte im Namen der Autonomie dafür plädiert, dass der Wunsch eines Patienten, getötet zu werden, im Sinne der Autonomie erfüllt werden soll oder gar muss. Es sei auf die berufsethisch relevanten Aussagen des Weltärztebundes vom Oktober 1987 in Madrid verwiesen:

 „Die beabsichtigte Beendigung des Lebens des Patienten auch auf dessen eigenen Wunsch oder des Wunsches der Verwandten ist unethisch. Das allerdings hält den Arzt nicht davon ab, den Wunsch des Patienten zu erfüllen, dem natürlichen Prozess des Sterbens seinen Lauf zu lassen". 

Derselbe Weltärztebund hat im September 1992 auch die Beihilfe zum Suizid als Widerspruch zum ärztlichen Ethos abgelehnt:

 „Ärztliche Beihilfe zum Suizid ist genauso wie Euthanasie unethisch und muss von der ärztlichen Profession abgelehnt werden". 

In Österreich sind sowohl Tötung auf Verlangen (StGB § 77) als auch Beihilfe zum Suizid (StGB § 78) strafbar. Auch die neuesten Dokumente weltweiter ärztlicher Standesvertretungen stehen ungebrochen in der Kontinuität zum sogenannten Eid des Hippokrates, wo es heißt: „ Ärztliche Verordnungen werde ich treffen zum Nutzen der Kranken nach bestem Wissen und Können, dagegen nie zu ihrem Verderben und Schaden. Ich werde niemandem eine Arznei geben, die den Tod herbeiführt, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, auch nie einen Rat in diese Richtung erteile. Ich werde auch keiner Frau ein Mittel zur Vernichtung keimenden Lebens geben".

Beim Verhältnis des Arztes zum Patienten handelt es sich um eine ganz bestimmte Form des Miteinandersein von Menschen, die nicht einfach nur durch Spiegelbildlichkeit gekennzeichnet ist. Der Patient ist oft in Not und kann sich selbst nicht mehr helfen. Wie jede Handlungssituation besitzt auch diese von sich aus einen Anrufcharakter, die Not zu beheben bzw. so gut es geht zu lindern, auf keinen Fall aber den Notleidenden sich selbst zu überlassen. Ärztliches Handeln ist die Antwort auf diese Situation. Von seinem Ursprung her ist das Ethos des Arztes ein Ethos der Fürsorge. Deshalb ist das Arzt-Patientenverhältnis eine besondere Form des Vertrauensverhältnisses. Die Verlässlichkeit, die der Patient vom Arzt erwartet, enthält zwei Komponenten: die sachliche Kompetenz des Arztes und seine mitmenschliche moralische Kompetenz.

Die äußerste Grenze dieses Vertrauensverhältnisses hat bereits Hippokrates mit dem Prinzip des Nichtschadens formuliert („ich werde die Grundsätze nach besten Wissen und Können zum Heil der Kranken anwenden, dagegen nie zu ihrem Verderben und Schaden"). Der Patient muss sich auf den Arzt verlassen können, dass ihm dieser niemals schadet, selbst dann, wenn er ihm in der Rolle des Forschers gegenübertritt.

Das Besondere des Arzt-Patienten-Verhältnisses liegt in der untrennbaren Verbindung von Gleichrangigkeit, oft aber auch situativer Ungleichheit. Es herrscht Gleichrangigkeit in der Menschenwürde. Der Patient ist niemals bloß ein „Fall" wie das sooft ausgedrückt wird, sondern immer eine Person mit einer bestimmten Biographie – mit bestimmten Wertungen, - der als solcher Anerkennung geschuldet wird. Gleichzeitig aber herrscht auch Ungleichheit, weil es sich um eine Abhängigkeitssituation der Hilfsbedürftigkeit und Schwäche handelt. Dieser Situation entspricht seitens des Arztes Fürsorge, Einfühlung und mitgehende Begleitung. Der Begriff Mitleid, der auch bei manchen Philosophen eine große Rolle spielt und im Vorfeld des Nationalsozialismus zu einem der wichtigsten Rechtfertigungsmechanismen für die sogenannte Euthanasiemaßnahme wurde, gilt es genau unter die Lupe zu nehmen. Mitleid kann zu einem billigen Mitleid entarten, zu einem psychoanalytisch aufdeckbaren Mechanismus der Abwehr der eigenen Ängste und der Projektion. Vom Mitleid gut zu unterscheiden ist das einfühlsame Mitgehen und Begleiten des Patienten, ohne dass der Arzt seine eigenständige Festigkeit verliert. Bloßes Mitleid von oben herab oder Äußerungen, dass man den Patienten vollständig versteht und gleich empfindet wie er, entwürdigen den Patienten.

Vertrauen ist aber ein Prozess auf Gegenseitigkeit. Auf Seiten des Arztes setzt Vertrauen Verlässlichkeit voraus, so dass der Patient sich darauf verlassen kann, dass der Arzt ihm in seiner Not beisteht. Andererseits hat aber auch der Patient etwas beizutragen für dieses Vertrauen, das nicht erzwungen werden kann. Nicht nur vom Arzt, sondern auch vom Patienten werden Grundhaltungen erwartet, zu deren Bildung der Arzt gerade im direkten Verhältnis zum Patienten viel evozierend beitragen kann. Darüber hinaus hat der Ärztestand eine große Aufgabe in der Öffentlichkeit zur Gesundheitsbildung nicht nur durch medizinische Sachinformationen beizutragen, sondern auch zu den Grundhaltungen des Patienten. Jeder Mensch kann Patient werden, auch der Arzt.

Der oberste Grundsatz ärztlichen Handelns kann mit der klassischen Formel umschrieben werden: „Salus aegroti suprema lex". Die Sorge um das Wohl des Patienten gibt die moralische Einstellung des Arztes am besten wider. Dieser Grundsatz kann durch den anderen „voluntas aegroti suprema lex" (der Wille des Patienten ist das höchste Gesetz) nicht aus den Angeln gehoben werden. Das Beharren auf Selbstverfügung als alleinigen oder obersten Grundsatz wäre in vielen Fällen eine Missachtung der Schwäche des Nichtentscheiden Könnens oder Nichtentscheiden Wollens eines überforderten Patienten. Vom Arzt wird also ein Ethos fürsorgender Anteilnahme verlangt. Vom Arzt wird aber nicht nur individualethische, sondern auch sozialethische Kompetenz verlangt.

Gerechtigkeit

Unter Gerechtigkeit versteht man seit Aristoteles – dem Begründer der Ethik als eigenständiger wissenschaftlicher Disziplin, in Bezug auf die soziale Dimension des Menschlichen jene Haltung, die jedem das Seine zukommen lässt: „Suum cuique" – Jedem das Seine geben aber wirft die Frage auf: „Was ist das Suum?" Offenbar kann dieses dem Menschen Geschuldete nicht egalitär bestimmt werden nach einer Rasenmähermethode unabhängig von ihrer Lage und ihren Bedürfnissen. Was das Gerechte ist, muss für die verschiedenen Bereiche gesellschaftlichen Zusammenlebens stets neu bestimmt werden. In der Sozialethik findet derzeit eine intensive Diskussion über die Begründung der Gerechtigkeitsforderung und die verschiedenen Bereiche statt. (» Mehr dazu siehe Gerechtigkeit im Gesundheitswesen? )

Ethische Urteilskompetenz durch Einsicht in die verschiedenen Methoden der Urteilsbildung

Für eine ethische Urteilskompetenz bedarf es primär der Fähigkeit, die ethischen Fragen, die oft in einem rein fachlichen Diskurs verborgen sind, aufzudecken. Es gilt zu lernen, im richtigen Augenblick die richtigen Fragen zu stellen. Als genereller Leitfaden mag dienen, erstens zu fragen: Welcher Mensch ist das, mit dem ich in dieser Situation zu tun habe? Welche Personen sind davon betroffen? In zweiter Linie, welches sind die Handlungsziele, und mögliche Handlungsinteressen auch anderer beteiligter Personen und in dritter Hinsicht die Mittel und schließlich, welches sind die Risiken, die bei der Verfolgung dieser Ziele eintreten können. Wie und nach welchen Kriterien sind die Vor- und Nachtteile bei der Beurteilung der Risiken gegeneinander abzuwägen? Diese Fragen, auf die sich alle anderen zurückführen lassen, können ein erstes Raster zur Identifizierung abgeben und sind auch in dieser und keiner anderen Reihenfolge zu stellen.

Zur Begründung sittlicher Urteile gibt es nicht nur verschiedene Schulen und Richtungen sondern grundsätzlich auch verschiedene Methoden. Eine erste Methode, die mit der Pflichtethik Immanuel Kants und bestimmten Richtungen der Naturrechtsethik konnotiert, ist die sogenannte pflichtethische oder deontologische Methode. Hier begegnet uns Deontologie in einer anderen Bedeutung als bei der Formulierung des ärztlichen Ethos in den Codizes. Bei einer solchen Vorgangsweise wird von einer angenommenen Pflicht, z.B. Leben um jeden Preis zu erhalten, ausgegangen. Diese Pflicht wird entweder begründet durch den Hinweis auf die Natur oder auf die Frage, wer wofür berechtigt ist.

Bei einer verantwortungsethischen Argumentation hingegen begründet man das ethische Urteil im Blick auf die Folgen einer Handlung, für die der Mensch, soweit er sie übersehen kann, Verantwortung zu übernehmen hat. Diese Folgen gilt es dann, gegeneinander abzuwägen und daraus das ethische Urteil zu begründen. Eine ethische Abwägung geschieht immer unter dem Aspekt der Menschenwürde und versucht durch immer bessere Abwägungsvorgänge dem Menschen in seiner Würde gerecht zu werden. Kriterien und Vorzugsregeln für solche Abwägungsvorgänge sind z.B. das innere Bedingungsverhältnis der Güter, dass Basisgüter Vorrang haben vor solchen die darauf aufbauen, die Ranghöhe und die Dringlichkeit der zu verwirklichenden Güter usw.

Diese unterschiedlichen Weisen ethischen Argumentierens korrelieren aber auch mit der Charakterbildung. In Ethikkommission und anderen Kommissionen ist damit zu rechnen, dass diese unterschiedlichen methodischen Argumentationsweisen zu Spannungen führen können, grundsätzlich aber ist auf beiden Wegen konvergent im Großen und Ganzen mit ähnlichen ethischen Urteilen zu rechnen.

Gewissensentscheidung als sittliche Kompetenz

Mit dem Wort Gewissen bezeichnet man jenes sittliche Selbstverhältnis des Menschen, in dem der Mensch zu sich selbst und seinen Handlung vorausschauend planend und rückwirkend beurteilend Stellung nimmt. Im Gewissen –„Zusammenwissen"– verbindet der Mensch seine Urerfahrung des Guten und des Bösen in seinem Leben mit den konkreten Handlungsanforderungen. Das Gewissen ist aber keineswegs bloß eine urteilende, planende und überprüfende Instanz sondern so etwas wie ein Kompass, der auch über die eigene Lebenswahrheit und Lebensorientierung wacht. Diesem Gewissen hat der Mensch auch auf die Gefahr eines möglichen Gewissenirrtums hin treu zu sein, denn sonst würde er sich mit sich selbst in Widerspruch setzen und damit schuldig werden, religiös gesprochen – sündigen. Dass dieses Gewissen einer lebenslangen Bildung unterworfen ist, dafür ist die Ethik das beste Zeichen.